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Informationen für Medizinische Pflegeberufe

Inhaltsverzeichnis

A Anästhesie in der Thoraxchirurgie

1 Intubation
2 Venöse und arterielle Zugänge
3 Intraoperatives Management
4 Postoperatives Management

B Intensivtherapie in der Thoraxchirurgie

C Normalstation

1 Allgemeine Therapiestandards
1.1 Aufnahme/ Anamnese
1.2 Diagnostik vor Lungenresektionen
1.3 Pneumonie- Prävention/ Rauchen
1.4 OP- Vorbereitung und Thromboembolie- Prophylaxe
1.5 Postoperative Mobilisation und Zugänge
1.6 Ernährung
1.7 Thorakale Drainagesysteme und Hochdrucksaugung (High pressure Sogsysteme)
1.7.1 Grundprinzip
1.7.2 Operative Technik
1.7.3 Prinzip der hohen resp. adaptierten Sogleistung
1.7.4 Pflegehinweise
1.7.5 Wechsel von Sog auf Ablauf
1.7.6 Entfernen der Drainagen
1.7.7 Drainagetherapie eines Pleuraempyems
1.8 Chirurgische Komplikationen in der TCH
1.9 Infektiöse Krankheiten
1.9.1 Tuberkulose
1.9.2 Aspergillose
1.9.3 SARS
1.10 Kontaktpersonenliste

2 Resektionsbezogene Standards
2.1 Kontraindikationen zur Thorakotomie
2.2 Extraanatomische Resektionen, Lobektomie/ Bilobektomie 2.3 Pneumonektomie
2.4 VATS/ Interventionelle VATS
2.5 Dekortikation
2.6 Lungenvolumenreduktion
2.7 Trachearesektion
2.8 Mediastinaloperationen/ Sternotomie
2.9 Transdiaphragmale Omentum majus- Transpositionen
2.10 Thorakoplastik

3 Notfallsituationen
3.1 Akute Hämoptysen
3.2 Akute intrathorakale pulmonale Blutung mit Hämatothorax
3.3 Respiratorisch relevante pulmonale Luft- Leckage
3.4 Akute Lungenarterienembolie
3.5 Respiratorische Insuffizienz postoperativ
3.6 Sonstige häufige Notfall- Situationen in der TCH

  • Absolute Arrhythmie bei VHF
  • Myokardinfarkt
  • Lungenembolie postoperativ

D OP
1 Lagerung und OP- Vorbereitung
1.1 Standard- Thorakotomien (anteriore und antero- laterale Thorakotomie)
1.2 Operativer Zugang: anteriore Thorakotomie
1.3 Interventionelle Thorakoskopien
2 Nahtmaterialien
3 Skalpelle und Klammernahtmagazine
4 Operationen
4.1 Standardverfahren
4.2 Erweiterte Lungenresektionen
4.2.1 Lungenresektion mit bronchoplastischen Verfahren
4.2.2 Lungenresektion mit angioplastischen Verfahren
4.2.3 Kombinierte bronchoplastisch/ angioplastische Verfahren
4.2.4 Intraperikardiale Resektionen
4.2.5 Erweiterte extrapulmonale Resektionen
4.3 Septische Thoraxchirurgie
4.4 Mediastinaloperationen

E Bülau- Drainagen und Bronchoskopien
1 Drainage- Einlage, Standard
2 Flexible Bronchoskopie

F Abkürzungen

G Anhang
1 Standard zur postoperativen Schmerztherapie
1.1 Präoperativ
1.2 Postoperativ
1.3 Schmerzmess- und Dokumentationsbogen
2 Resektionsverfahren in der TCH
2.1 Tracheasegmentresektion
2.2 Bronchusmanschettenresektion

Anmerkungen des Verfassers:

Die nachfolgend angegebenen Daten, Laborparameter, diagnostischen und operativen sowie sämtliche therapeutische  Maßnahmen entsprechen den Erfahrungswerten des Verfassers und orientieren sich an den Empfehlungen und Richtlinien zur Diagnostik und Therapie von Bronchialkarzinomen der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie sowie der Deutschen Gesellschaft für Thoraxchirurgie. Sie können im Einzelnen aufgrund Patienten- spezifischer Befunde und Besonderheiten sowie  klinikinterner Variationen von den Empfehlungen abweichen und sind nicht zwingend auf andere Kliniken übertragbar. Im Einzelfall werden keine Garantien für die angegebenen Daten übernommen; sie stellen auch keine Empfehlungen, sondern lediglich Erfahrungswerte dar. Gleiches gilt für die angegebenen Medikationen; es wird ausdrücklich darauf hingewiesen, dass kein Sponsoring der Website durch die pharmazeutische Industrie stattfindet. Die Wahl der Medikation kann im Einzelfall von den Hinweisen abweichen. Sie muss sich immer an der individuellen Situation des Patienten orientieren. In anderen thoraxchirurgischen Kliniken kommen Medikamente mit anderen Wirkstoffen und Namen zum Einsatz.

A Anästhesie in der Thoraxchirurgie

1.    Intubation

1.1  Intubation mittels Doppellumentubus

  • Lungenparenchymresektionen
  • Videoassistierte Thorakoskopien (VATS/ MIC)
  • Oesophagus- Operationen
  • Intrathorakale Gefäßoperationen

1.2  Intubation mittels Endotrachealtubus

  • Isolierte Brustwandresektionen
  • Pleura- und Lungen- Biopsien
  • Mediastinaloperationen

1.3  Intubation mittels Jet- Tubus                    

  • Trachearesektionen
  • Bifurkationsresektionen

Anm.: Initial Intubation mittels Endotrachealtubus (Trachearesektion) und Doppellumentubus (Bifurkationsresektion), nach Lumeneröffnung Wechsel auf Jet- Ventilation; falls dies technisch nicht möglich ist, isolierte bronchiale Intubation über das OP- Feld.

1.4  Intubation nach Befund (Absprache)       

  • Dekortikation/ Pleurektomie   

1.5  Intubation bei massiven Hämoptysen

  • Doppellumentubus mit Einseitenventilation, alternativ unilaterale Intubation mittels Endotrachealtubus, in den kontralateralen Hauptbronchus platziert und/ oder Kombination mit Tubusblocker.

1.6 Larynxmaske/ Analgosedierung

  • Entlastung eines Pleuraempyems oder –ergusses bei multimorbiden Patienten (primär in symptomatischer oder palliativer Intention); Analgosedierung kombiniert mit Lokalanästhesie

2. Venöse und arterielle Zugänge

2.1 Extraanatomische Keilresektion

  • Peripher venöser Zugang
  • ZVK nur bei ausgedehnten Keilresektionen (z.B. Volumenreduktion) und/ oder kardiopulmonalen Vorerkrankungen
  • Arterieller Zugang (Ausnahme: regelrechte Lungenfunktion und kleine diagnostische Keilresektion)
  • DK nur bei OP- Dauer > 60 min

2.2 Lungenparenchymresektion

  • Peripher venöser Zugang
  • ZVK (3- lumig)
  • Arterieller Zugang
  • DK

2.3 Lungenresektion mit Resektion der zentralvenösen äßabschnitte (z.B. V. cava sup.) 

  • Periphere venöse Zugänge obere und untere Extremitäten      
  • ZVK (3- lumig)
  • Arterieller Zugang
  • DK

2.4 Lungenresektion mit Resektion zentralarterieller Gefäßabschnitte  (z.B. Aorta descendens)

  • Periphere venöse Zugänge obere und unteren Extremitäten
  • ZVK (3- lumig)
  • Arterielle Zugänge proximale Extremität und A. femoralis
  • DK

2.5 Dekortikation 

  • Peripher venöser Zugang
  • ZVK (3- lumig)
  • Arterieller Zugang
  • DK

3. Intraoperatives Management

3.1 Allgemeine Prinzipien

Die Lage des Doppellumentubus nach Intubation wird bronchoskopisch kontrolliert.

Vor jeder Reventilation nach Lungenresektion muss der Patient intensiv abgesaugt werden.

Im Zuge der Lungenresektion wird immer auch Druck auf das Lungenparenchym ausgeübt und alveoläres und bronchioläres Sekret vermehrt in das Tracheobronchialsystem gedrückt. Ohne Bronchialabsaugung vor Reventilation werden endobronchialer Schleim, Blut und Sekret mit der Beatmung  in die peripheren Bronchialabschnitte gepresst. Damit steigt das Risiko pneumonischer Komplikationen drastisch an.

Die Reventilation zum Zweck der Prüfung von Bronchialnähten, -anastomosen oder Parenchymleckagen erfolgt manuell am Ambubeutel langsam, um Einrisse des Lungengewebes zu vermeiden und um die Nahtregion einwandfrei einstellen zu können.

Mit Ausnahme von emphysematös verändertem Lungenparenchym erfolgt die Reventilation bis 40 mmHg Beatmungsdruck.

Im Falle einer Pneumonektomie muss der Tubus vor der „Re“- Ventilation komplett bis in die Trachea zurückgezogen werden!

Hintergrund für diese Maßnahme ist, dass der Operateur sonst nicht überprüfen kann, ob der (Haupt-) Bronchusstumpf luftdicht verschlossen ist, da kein zu ventilierendes Lungengewebe mehr zur Beurteilung der Ausdehnung zur Verfügung steht. Ohne Dieses Manöver ist die Überprüfung auch bei beidlumiger Ventilation unsicher.Die Letalität im Falle einer Hauptbronchusstumpf- Insuffizienz liegt bei 20%.

3.2 Häufige Problemsituationen während der Einseitenventilation intraoperativ

Plötzlicher, rapide ansteigender Beatmungsdruck

  • Akuter Sekretverhalt endobronchial Pneumothorax der kontralateralen Lunge

Eingeschränkte Oxigenierung trotz guter LUFU

  • Sekretobturation
  • Tubus zu tief platziert, kontralateraler OL nicht mit ventiliert;
  • Lungenödem durch
    • Myokardinfarkt (häufig)
    • allergische Reaktionen
  • Lungenembolie (selten)

Fehlende ipsilaterale Lungenausschaltung

  • Fehllage des Doppellumentubus

3.3 Häufige Problemsituationen bei der intraoperativen Reventilation

Fehlende Reventilation

  • Sekretverhalt mit Verlegung der Atemwege
  • Tubus zu tief im Bronchialsystem – Cave: Der Druck nimmt kontralateral dann kritisch zu. Dies hat u.a. eine ausgeprägte Mediastinalverlagerung zur Folge, aus der hämodynamisch relevante Einschränkungenresultieren können.

Respiratorische rasche Dekompensation

  • Reperfusionsödem

4. Postoperatives Management

Das nachfolgende Management bezieht sich auf einen unkomplizierten intraoperativen Verlauf mit kardiopulmonal stabilem Status.  Der Entscheid, ob ein Patient postoperativ auf die Intensivstation übernommen wird, hängt von den Vitalparametern und dem klinischen Zustand des Patienten ab und wird interdisziplinär zwischen Anästhesisten und Thoraxchirurgen abgesprochen. Die Verlegung auf die Normalstation  erfolgt bei unkompliziertem postoperativen Verlauf.

VATS Aufwachraum
Extraanatomische Resektionen           Aufwachraum
MESK Aufwachraum
Volumenreduktion Aufwachraum/ Intensiv nach klinischem Befund
Segmentresektion Aufwachraum/ Intensiv nach klinischem Befund  
Lobektomie Intensivstation1 Tag
Erweiterte Lobektomie Intensivstation 1 Tag
Pneumonektomie Intensivstation 2 Tage
Sternotomie/ Thymektomie Intensivstation 1 Tag
Dekortikation Intensivstation 1 Tag

B Intensivtherapie in der Thoraxchirurgie

Infusionsmanagement

  • OP- Tag postoperativ: Volumensubstitution nach intraoperativem Volumenverlust, renaler Ausscheidung, RR, Status der Schleimhäute und pulmonalem Auskultationsbefund;
  • Die Messung des ZVD`s ist nach Lungenresektionen relativ unzuverlässig.
  • Standard- Programm: 1000 ml Ringer- Lösung
  • Bilanz:
    • Lungenkeilresektionen, VATS, MESK: ±  0
    • Lobektomie/ Bilobektomie: ±  0
    • Pneumonektomie: um – 500 (auf Ausscheidung und Urinkonzentration achten).

Medikation

  • s.resektionsbezogene Standards

Mobilisation

  • s. resektionsbezogene Standards

Ernährung

  • s. resektionsbezogene Standards

Krankengymnastik

  • s. resektionsbezogene Standards

Drainagen

  • Sogleistung nach intraoperativ gemessenem Fistelvolumen; Silikonschlauch (1.40 m) an die Saugung steril anschließen; auf Nachblutung und Klotten der Drainagen achten. Im Falle einer Diskonnektion Schlauchenden desinfizieren und neu anschließen.

C Normalstation

1 Allgemeine Therapiestandards

 1.1 Anamnese

Umfang und Inhalt der Anamnese umfassen den üblichen Standard, der prinzipiell für chirurgische Patienten gilt.

Besondere Beachtung muss der Nikotinkonsum finden: Was?  Wieviel? Seit wie vielen Jahren?

Ein Packungsjahr (pack year, py) entspricht 20 Zigaretten/Tag/ Jahr (Beispiel: Seit 30 Jahren täglich 40 Zigaretten = 60 Packungsjahre).

Die Bedeutung der Nikotin- Anamnese liegt in der Möglichkeit, postoperative pneumonische und vaskuläre Risiken im Vorfeld besser einschätzen zu können.

Das Risiko, nach einer Lungenresektion eine Pneumonie zu erleiden, liegt bei 10 Packungsjahren um ca. 30%, bei 20 Packungsjahren um ca. 40% und bei 30 Packungsjahren um ca. 50% höher als bei Nichtrauchern. Der Nikotingehalt einer Zigarette spielt keine Rolle. Entscheidend für die Entstehung pneumonischer Komplikationen ist der chronische Bronchialreiz mit Verlust der endobronchialen Reinigungsfunktion durch Verlust der Flimmerhärchen und der Überproduktion von Sekret in den schleimbildenden Becherzellen. Für die Tumorinduktion ist der Anteil an Nitrosaminen, Formaldehyd und N- Polonium (radioaktive Substanz) relevant; die Konzentrationen sind in nahezu allen Zigaretten- Formen identisch.

Das Risiko einer postoperativen Pneumonie liegt bei 40 Packungsjahren um 65%, d.h., bei der überwiegenden Zahl dieser Patienten sind pneumonische Komplikationen zu erwarten.

Ebenfalls von besonderer Relevanz ist die Medikamenten- Anamnese  und die Allergie- Anamnese (besonders: Antibiotika, Analgetika, Kontrastmittel).

Da die Koinzidenz von Bronchialkarzinomen und Gefäßkrankheiten hoch ist, ist besonders auch nach vaskulären Erkrankungen (Myokardinfarkt/ KHK, Apoplex/ TIA/ PRIND, AVK) zu fragen.

1.2  Diagnostik vor Lungenresektionen

Allgemeine Diagnostik

TechnikVerfahren
Aufnahme- Untersuchungallgemeiner körperlicher Status
Zahnstatus
Hinweise auf eine periphere AVK
Pulmo- Status
Carotis- Auskultation, kardialer Status
Klinischer Funktionstest durch Treppensteigen bei funktionell erkennbar eingeschränkten Patienten.
Röntgen- Thoraxaufnahme in 2 Ebenen   Erübrigt sich, wenn ein aktuelles Thorax- CT vorliegt
Labor BB, Quick, PTT, Elektrolyte, Calcium, Kreatinin, Harnstoff, GPT, GOT, GLDH, CRP, TSH, Blutgruppe, Kreuzblut  
EKG Bei KHK/ Z.n. Myokardinfarkt: Belastungs- EKG und ggf. Echokardiographie  
Lungenfunktion BGA in Ruhe und bei Belastung, Body- Spirometrie und Plethysmographie sowie Diffusion  
Spiroergometrie   Bei grenzwertig funktioneller Operabilität
Ventilations-/ Perfusionsszintigraphie Zur Berechnung des prospektiven FEV1- Wertes sowie zur Bestimmung der anteilsmäßigen Perfusion
Carotis- Doppler- Sonographie Bei auskultatorisch auffälligen Strömungsgeräuschen, Z.n. Hirninfarkt; immer vor Pneumonektomien  

Spezielle Diagnostik in der Thoraxchirurgie

Operation Technik
Bronchialkarzinom Thorax- CT mit Oberbauch- CT (nicht älter als 6 Wochen, mit Kontrastmittel) PET- CT zur Umfelddiagnostik (Metastasen; Standardverfahren)
Bronchoskopie (nicht älter als 2 Wochen);
Als Routine-Diagnostik obsolet: CCT, alternativ NMR- Schädel: nur noch bei neurologischen Defiziten
Als Routine-Diagnostik obsolet: Skelett- Szintigraphie; nur noch bei Schmerzen im Bereich des Skelettsystems, Erhöhung des Calcium- Spiegels
Peripherer Rundherd unklarer Genese Thorax-CT mit Oberbauch- CT (nicht älter als 4 Wochen, mit KM)
Bronchoskopie (Sondieren des Herdes unter Durchleuchtung)
Metastasen Ausschluss Lokalrezidiv im Bereich des Primärtumors
Bronchoskopie (Metastasen im Tracheobronchialsystem?)
Pleuraempyem Thorax- CT mit KM (nicht älter als 2 Wochen)
Bronchoskopie (stenosierender Prozess im Tracheobronchialsystem? Sekretgewinnung zur mikrobiologischen Analyse)

1.3  Pneumonie- Prävention/ Rauchen

Ist eine Lungenoperation geplant, ist ein Minimum an Eigenleistung und Kooperation des Patienten vorauszusetzen; dieses Minimum an Compliance bedeutet den Verzicht auf Zigaretten/ Zigarren/ Pfeife und die Beteiligung an intensiver Atemgymnastik.

Für die Thoraxchirurgie gilt generell: Rauchen ist bei Patienten und Pflege-/ ärztlichem Personal untersagt. Es bedeutet für Patientinnen/ Patienten, die auf das Rauchen verzichten müssen, eine Qual, Zigarettenqualm- behaftete (Arbeits-) Kleidung riechen zu müssen.

Zur Thematik „Rauchen“ erhält jeder Patient entsprechende mündliche Informationen, die mehrfach wiederholt und schriftlich dokumentiert werden (schriftliche Hinweise in Vorbereitung).

Weiterhin erhält jede Patientin/ jeder Patient ein Trainingsgerät (z.B. Vouldyne, Triflow etc.) und nach Möglichkeit ein Inhalationsgerät (werden bestellt).

Diese Hilfsmittel sind stündlich anzuwenden. Der Patient ist entsprechend häufig zum Abhusten aufzufordern.

Auch bei forciertem Husten kann keine adäquate chirurgische Naht intrathorakal insuffizient werden!

Einzige Ausnahme für ein forciertes Husten: Insuffiziente, sekundär versorgte oder vulnerable Bronchialanastomosen. Die entsprechenden Hinweise sind auf dem OP- Ausweis vermerkt.

Pneumonie- Prophylaxe

Mobilisation Mit Ausnahme der pneumonektomierten Patientinnen/ Patienten findet ab dem 1. postoperativen Tag eine zügige Mobilisation statt (Aufstehen zu den Mahlzeiten, 3-4 kurze Spaziergänge/ Tag, zunächst in Begleitung). Siehe auch: Spezielle postoperative Mobilisation.  
Krankengymnastik Jede Patientin/ jeder Patient nimmt sofort an den atemgymnastischen Übungen der KG teil (Anmeldung spätestens bei Aufnahme!).  
Vibrax Immer bei Pneumonie- gefährdeten Patientinnen/ Patienten
nicht bei:
Bronchial- und Trachealanastomosen.  

1.4 OP- Vorbereitung

Rasur

Standard- Thorakotomie

  • Thorax komplett bis zum Bauchnabel, beide Achsel-höhlen, Bart im Bereich des Unterkiefers, Oberschenkel rechts (Ausnahme: rechtsseitige Hüftgelenks- Endoprothese, dann linksseitige Rasur);

Erweiterte Thorakotomie

  • wie Standard- Thorakotomie, zusätzlich rechtes oder linkes Bein vor Entnahme der V. saphena magna zur Gefäßinterposition;

Intrathorakale Nerventransplantation

  • wie Standard- Thorakotomie, zusätzlich rechter Unterschenkel und Fuß zur Entnahme des N. suralis;

Mediastinoskopie

  • wie Standard- Thorakotomie (ggf. Sternotomie bei mediastinaler Blutung erforderlich); wichtig: Bartrasur im Bereich des Unterkiefers.

Intrathorakale (retrosternale) Struma

  • wie Standard- Thorakotomie, sorgfältig Barthaare rasieren.

Gastrointestinale Vorbereitung

  • 1 Tag präoperativ:
  • Frühstück, mittags leichte Kost, abends Suppe, ab 24.00 Uhr Nahrungskarenz;
  • am Abend vor OP: Klysma

Thrombose- Prophylaxe

  • 1 Tag präoperativ: mittags niedrig- molekulares Heparin nach kgKG (z.B. Enoxiparin; Clexane®);
  • Postoperativ:Niedrig- molekulares Heparin nach kgKG (Standard: Enoxiparin 1,5mg (150 IE)/ kgKG; Clexane®).
  • Kompressionsstrümpfe, am OP- Tag anziehen, mindestens 8 Tage belassen (Ausnahme: periphere AVK);
  • Rasche Mobilisation bereits am 1. postoperativen Tag (Ausnahme: intraperikardiale Pneumonektomie).

Bereitstellung von Blutkonserven

Eingriff Blutgr./AKS EK kreuzen  
VATS X 2
Keil-/Segmentresektion X 2
Lobektomie X 2
Pneumonektomie X 3
Andere Thorakotomie X 2
Mediastinoskopie X 2 (auf Abruf)
Tracheotomie X 0
Brustwandeingriff X 2
Zwerchfelleingriff X 2

1.5 Spezielle postoperative Mobilisation und Zugänge

Extraanatomische Keilresektionen

  • OP- Tag: Bettkante
  • 1. Tag postop.: Morgens in den Sessel, nachmittags 2x Aufstehen in Begleitung;
  • Ab 2. Tag postop.: zunehmende Mobilisation.

Segmentresektionen

  • wie Keilresektionen

Lobektomien

  • wie Keilresektionen

Manschettenresektionen 

  • wie Keilresektionen

VATS

  • wie Keilresektionen

Dekortikation

  • wie Keilresektionen

Thymektomie

  • wie Keilresektionen; beim Aufstehen jeweils Abrollen über die rechte Körperhälfte, kein medianer Zug auf das Brustbein;

Lungenvolumenreduktion  

  • OP- Tag: Bettkante;
  • 1. Tag postop.: Bettkante jeweils zu den Mahlzeiten;
  • ab 2. Tag postop.: vorsichtige zunehmende Mobilisation.

Pneumonektomie 

  • OP- Tag: Bettruhe;
  • 1. Tag postop.: Bettkante (Ausnahme: Perikardresektion);
  •  2. und 3. Tag postop.: Bettkante zu den Mahlzeiten, Waschecke;
  • ab 4. Tag postop.: vorsichtige Mobilisation, cave kardialer Status; Herzfrequenz und RR überprüfen.

1.6 Ernährung

a.     Standard

OP- Tag

  • 6 Stunden postop. schluckweise Tee; ggf. leichtes Abendessen;

1. Tag postop.

  • morgens Frühstück nach der Visite (bis dahin nüchtern lassen, ggf. Bronchoskopie) leichte Kost;

ab 2. Tag postop.

  • Aufbaukost; blähende und Obstipations- fördernde Speisen wie Kohl, Erbsen- und Linsensuppe etc. sind kontraindiziert.

b.     Bei erweiterten Resektionen mit Oesophagusrekonstruktion

5 Tage nüchtern lassen,

  •  Infusionsprogramm inkl. Spurenelemente wie Kupfer, Zink, Mangan sowie Elektrolyte wie Kalium, Magnesium (z.B.) Inzolen® und Vitamin- Medikation;
  • am 5. postoperativen Tag Ösophagus- Breischluck mit Gastrografin®. Bei ungestörtem Verlauf und Normalbefunden postoperativ langsamer Kostaufbau.

c.     Bei operativer Versorgung einer Oesophagusperforation

  • 5 Tage nüchtern lassen, Infusionsprogramm inkl. Inzolen® und Vitamin- Medikation;
  • am 5. postoperativen Tag Oesophagus- Breischluck mit Gastrografin®.

d.     Bei operativer Versorgung einer Oesophagusperforation mit Mediastinitis

  • 7 Tage nüchtern lassen, Infusionsprogramm inkl. Inzolen® und Vitamin- Medikation;
  • am 7. postoperativen Tag Oesophagus- Breischluck mit Gastrografin®.

e.     Bei Tumorpatienten

  • Vitamin- und eiweißreiche Kost (Eiweißzulage, keine Milch); ggf. adjuvante Ernährungsformen.

1.7 Thorakale Drainagesysteme und Hochdrucksaugung (High pressure Sogsysteme)

1.7.1 Grundprinzip

Intrathorakale Drainagen werden zwischen Pleura visceralis und Pleura parietalis als Bülau- und Botari- Drainagen resp. krabiale und kaudale Bülau- Drainage im Rahmen jeder Lungenresektion eingelegt. Die Bülau- Drainage (transparent, Silikon) dient der Ableitung von (Pleura-) Sekret, die Botari- resp. schmallumige kraniale Bülau- Drainage  (orange, Gummi) ist primär für die Luftableitung erforderlich.

Sowohl die Drainage von Pleurasekret, als auch die Drainage von Luft ist von vitaler Bedeutung:

Ein Sekretverhalt führt intrathorakal zu einer Kompression von verbliebenem Lungenparenchym und erhöht damit die Gefahr einer postoperativen Pneumonie, zumal immer auch ein relativer Zwerchfellhochstand entsprechend des Ausmaßes der Resektion besteht und damit der verbleibende intrathorakale Raum relativ klein ist. Ist der Sekretverhalt groß, kann eine Kompression herznaher Strukturen und des Herzens sowie des kontralateralen Lungenflügels resultieren. Anhand der Beobachtung des Aussehens, der Menge und Konzentration des Pleurasekretes lassen sich postoperative Komplikationen wie Nachblutungen, Lymphfisteln durch Verletzung des Ductus thoracicus, Entzündungen (Pleuraempyeme) etc. frühzeitig erkennen.

Ein Luftleck entsteht nahezu immer nach einer Lungenresektion, auch wenn verklebende Techniken (z.B. Auflage von Tachocomp- Vlies oder Fibrinkleber) angewendet werden. Die mangelhafte Drainage von Luft kann zum Gewebeemphysem bis hin zum Spannungspneumothorax mit letalen Folgen führen.

Zusammenfassend bedeutet damit die Drainage des Pleuraraumes eine lebensnotwendige Einrichtung nach Lungenresektionen.

1.7.2 Operative Technik

A) Unmittelbar über dem lateralen Wundbereich nach anterolateraler Thorakotomie wird eine kleine Stichinzision angelegt (etwa in Höhe des 4. Interkostalraumes – ICR). Es wird dann eine Botari- Drainage eingelegt. Dabei handelt es sich um eine Gummi- Drainage, die auch unter hohem Sog nicht kollabiert und primär dazu dient, freiwerdende Luft zu drainieren. Alternativ zur Botari- Drainage kann auch zum Beispiel eine schmallumige Bülau- Drainage eingelegt werden. Im Gegensatz zu der in herkömmlicher Weise von distal eingelegten Bülau- Drainage liegt die proximale Drainage der schmerzempfindlichen Pleura parietalis nur über eine kurze Strecke an, so dass die postoperativen Schmerzen reduziert werden. Die Drainage wird nach kranial getunnelt in den 2. ICR eingelegt. Die Tunnelierung bewirkt zwei Dinge:

1. wird die Position der Drainage entsprechend des Tunnelkanals vorbestimmt, so dass die Drainage automatisch in der Thoraxkuppe zu liegen kommt – also im Bereich des höchsten Punktes des Brustkorbinnenraumes, dort, wohin die freiwerdende Luft aufsteigt.

2. kann die Drainage ohne Vorlage einer U- Naht entfernt werden, ohne dadd ein Pneumothorax durch eindringende Luft befürchtet werden muss, da sich die Gewebeschichten sofort aufeinanderlegen.

B) Die distale Drainage ist eine gebogene Bülau- Drainage, die – ebenfalls getunnelt – in den Zwerchfellwinkel (Recessus costodiaphragmaticus) eingelegt wird und primär dazu dient, Wundsekret abzuleiten. Auch hier ist eine U- Naht nicht erforderlich.

1.7.3 Das Prinzip der hohen resp. adaptierten Sogleistung

Im Gegensatz zu dem herkömmlich bekannten System (Sogleistung um 20 bis 50mmHg) wird durch spezielle Unterdruckpumpen eine Sogleistung von 120 – 130mmHg erreicht. Diese höhere Sogleistung soll vor allem bewirken, dass das über die Lungenoberfläche austretende Luftvolumen vollständig abgesaugt wird und sich damit die Restlunge komplett ausdehnen kann. Physikalisch entsteht immer dann ein Pneumothorax postoperativ, wenn das freie Luftvolumen nicht vollständig drainiert werden kann. Dies ist eine Funktion der Größe des Luftleckes. Da die Sogleistung bei dem herkömmlichen System diese Bedingung oft nicht erfüllt, ist die intrathorakale Hohlraumbildung ein nicht ungewöhnliches Problem bei den Niedersogsystemen. Vermeidung des postoperativen Pneumothorax heißt, eine bessere Reexpansion (Wiederausdehnung) der Lunge zu erreichen, weniger respiratorische Komplikationen zu induzieren, die Restfunktion des verbliebenen Lungenparenchyms vollständig auszunutzen, die Pneumonierate durch Vermeidung von Entfaltungsstörungen (Dys- und Atelektasenbildung) zu senken und die Gefahr von akuten und chronischen Entzündungen in dem Bereich des verbliebenen Hohlraumes zu reduzieren. Mit der schnelleren Verklebung der Pleurablätter kann der Patient frühzeitig von der Saugung befreit werden. Die Menge der intrathorakalen Sekretion kann dagegen durch den hohen Sog nicht beeinflusst werden. Das bedeutet, es macht keinen Sinn, über einen längeren Zeitraum mit hohem Sog zu saugen, wenn keine Luftleckage besteht.

Am günstigsten ist für den Patienten die individuelle Einstellung der Sogleistung in Abhängigkeit der Größe der Luftleckage. Dabei wird die Hauptdrainage auskultiert und die Sogleistung am Gerät von 120 mmHg heruntergeregelt, bis kein Fistelgeräusch mehr zu hören ist, und dieser Minimalwert um 10 mmHg überschritten. Die Einstellung erfolgt durch die TCH. In unserer Klinik wird primär eine Sogleistung von 40mmHg angelegt.

1.7.4 Pflegehinweise

  1. Da die Pleura parietalis schmerzempfindlich ist und es einen erheblichen Reiz bedeutet, wenn sich die Lunge postoperativ ausdehnt und bis an das Rippenfeld heranreicht, müssen die Drainagen nach Abklemmen langsam geöffnet werden; der Patient muss auf  ein kurzdauerndes (wenige Minuten) Schmerzereignis vorbereitet werden. Langsames Öffnen bedeutet die Freigabe der Drainagen innerhalb von 20 bis 30 Sekunden. Dann sollte sofort die volle Sogleistung zur Wirkung kommen. Je eher sich die Restlunge vollständig ausdehnt, desto günstiger ist der Effekt der Reexpansion und desto geringer sind die Komplikationen durch Entfaltungsstörungen.
  2. Die Drainageschläuche sollten so kurz wie möglich sein; hierdurch wird die Gefahr der Abflussstörung und der Infektion (besonders durch die Adapter!) minimiert. Die Standardlänge für den abführenden Drainageschlauch beträgt 1.40 m.
  3. Die Konnektoren können durch Pflasterzügel gesichert werden; es ist darauf zu achten, dass die Drainagen nicht durch Blutkoagel verlegt sind, da hieraus wieder Abflussstörungen mit intrathorakalem Sekret- und Luftverhalt bis hin zum Spannungspneumothorax resultieren können.
  4. Kommt es zu einer versehentlichen Diskonnektion, sind die Adapter ausgiebig mit Desinfektions-spray abzusprühen und die Drainagenenden zu desinfizieren.

1.7.5 Wechsel von Sog auf Ablauf

Sind die Luftleckagen verschlossen, erfolgt der Wechsel vom Sog auf Ablauf. Ob noch Leckagen vorhanden sind, lässt sich durch Auskultation der Drainagen und Inspektion der Flüssigkeitssäule im Drainageschlauch sicher feststellen.

Sowohl die proximale als auch die distale Bülau- Drainage wird getrennt an ein Wasserschloss angeschlossen. In die hierzu verwendeten Flaschen werden 200 ml sterile NaCl- oder Ringer- Lsg. gegeben. Die Sekretionsmenge wird täglich notiert. Bei einer Sekretion unter 70 ml/ Tag wird zunächst die proximale Drainage entfernt. Am Folgetag erfolgt eine Röntgen- Thoraxkontroll- Aufnahme im p.a- Strahlengang. Ist die Lunge gut ausgedehnt und ist kein intrathorakaler Sekretverhalt festzustellen, kann die kaudale Bülau- Drainage ebenfalls entfernt werden. Auch dann erfolgt am Folgetag eine entsprechende Röntgenkontrolle.

Alternativ werden die Bülau- Drainagen gelegentlich im Rahmen der „Fast track“ Chirurgie auch deutlich früher postoperativ entfernt. Über die Erfolge dieser Therapie gibt es unterschiedliche Angaben; sie sollen von unserer Seite aus zurzeit an dieser Stelle nicht bewertet werden.

1.7.6 Entfernen der Drainagen

Vorbereitung:

  • Desinfektionsspray, Einmalhandschuhe, Eimer, sterile Kompressen, Fadenmesser, Jodpaste, Fixomull, Moltex- Unterlage.

Durchführung:

  • Nach Durchtrennung der Fixationsnaht den Patienten auffordern, tief einzuatmen und die Luft  dann anzuhalten; Drainage zügig ohne Gewalt entfernen, Drainagekanal mit Jodpasten- Kompresse verschließen.

Häufigste Komplikationen:

  1. Pneumothorax durch in den Drainagekanal eindringende Luft beim Ziehen der Drainage; ggf. erneute Drainageneinlage erforderlich;
  2. Nachlaufen des Pleurasekrets mit Durchfeuchtung des Verbands; frühzeitiger Verbandwechsel erforderlich, damit sich keine feuchte Kammer mit Wundheilungsstörungen bildet.

1.7.7 Drainagetherapie eines  Pleuraempyems

A. Kontinuierliche Lavage

  • Kontinuierlicher Einlauf über die apikale Drainage, Ablauf über die kaudale Drainage; Lavage- Menge: 3-4 l  Ringer- Lösung (kein NaCl, cave Natrium- Belastung);
  • Ablauf in eine Wasserschloss- Flasche;
  • tägliche exakte Flüssigkeitsbilanzierung der verwendeten Lavage- Menge (kommt heraus was hineingelaufen ist oder gibt es einen intrathorakalen Sekretverhalt?);
  • auf Clotting der Drainagen achten;
  • Sekretaussehen und – konsistenz dokumentieren.

B. Diskontinuierliche Lavage    

  • 1-2x tägliche Lavage durch manuelle Spülung;
  • Vorbereitung:
    • Ablaufbeutel, 2 Drainage- Klemmen, Unterlage, Blasenspritze, braunes Pflaster, Desinfektionsspray, sterile Handschuhe, Ringer- Lsg. 500 ml, Bakteriologie- Röhrchen.
  • Technik:
    • Abklemmen der Drainagen;
    • Ablaufbeutel an die kaudale Drainage anschließen;
    • mittels Blasenspritze nach Desinfektion der  
    • Schlauchenden mit ca. 200 ml Ringer- Lösung spülen;
    • auf einen vollständigen Ablauf achten;
    • ggf. über die kaudale Drainage ebenfalls spülen;
    • regelmäßig Drainagesekret zur bakteriologischen Untersuchung senden.

1.8 Chirurgische Komplikationen in der TCH

v

1.9 Infektiöse Krankheiten

1.9.1 Tuberkulose

Definition

  • Spezifische Infektion mit gramnegativen, säurefesten Stäbchenbakterien (Mycobacterium tuberculosis); heute in der Regel primäre Lungentuberkulose; die primäre intestinale Form ist nach Pasteurisierung der Kuhmilch extrem selten, die sekundäre Form durch Verschlucken von infektiösem Material dagegen häufiger. Auch primäre extrapulmonale Manifestationen sind extrem selten in Deutschland. Es handelt sich um eine meldepflichtige Infektionserkrankung.

Ansteckungsgefahr

  • Bei „offener“ Tuberkulose: Anschluss des spezifischen Prozesses an das Bronchialsystem, z.B. durch einen Drainagebronchus, oder im Falle einer Bronchus- oder Kehlkopftuberkulose.
  • M. tuberculosis- Bakterien gelangen per Tröpfcheninfektion in die Umgebung.
  • Ob die Erkrankung zum Ausbruch kommt, hängt von der Anzahl und Aggressivität der Keime sowie vom Immunstatus des Empfängers ab. Das Infektionspotential ist insgesamt relativ gering: Um 1940 waren über 80% der Bevölkerung mit M. tuberculosis durchseucht, jedoch nur die wenigsten erkrankt. Zu einer Tuberkulose kann es jedoch nach einer Infektion lebenslang kommen, besonders bei Einschränkung des Immunstatus (Tumorleiden, Diabetes mellitus, insbesondere in höherem Lebensalter).

Resistenzen

  • Es sind zunehmend Multiresistenzen zu beobachten, das bedeutet, mindestens 2 Sorten Antituberkulotika sind wirkungslos. Im Falle von Mehrfachresistenzen sind bis zu 5 Antituberkulotika wirkungslos; die medikamentösen Ausweichmöglichkeiten sind dann gering.

Prävention/ Infektionsschutz

  • Schutzkleidung, Atemschutzmaske (Schutzstufe FFP3), Handschuhe; Raumpflege; Zimmer kennzeichnen, Besucher müssen sich ebenfalls schützen. Mehrfache Händedesinfektion. Der Patient ist außerhalb der für ihn vorgesehenen Räumlichkeiten ebenfalls mit einer Atemschutzmaske zu versorgen.

Ansteckungspotential

  • Intraoperativ müssen Atemschutzmasken der Schutzstufe FFP3 getragen werden; das Infektionsrisiko ist intra- und postoperativ besonders im Falle einer unbeabsichtigten Belüftung tuberkulöser Lungenareale hoch.
  • Postoperativ ist das Ansteckungsrisiko nach Entfernung sämtlicher tuberkulöser Lungenareale relativ gering. Im Falle einer präoperativ nachgewiesenen offenen Tuberkulose gelten die o.g. Schutzmaßnahmen.

1.9.2 Aspergillose

Definition

  • Infektion durch den Pilz Aspergillus fumigatus (und noch durch einige Sonderformen); opportunistische Infektion des stark abwehrgeschwächten Organismus, am häufigsten Befall der Lunge.

Ansteckungsgefahr

  • Für gesunde Mitmenschen so gut wie ausgeschlossen; die Keime sind ubiquitär vorhanden.

Bedeutung für TCH- Patienten

  • Für diese Patienten sind Aspergillen häufig gefährlich, da sie präformierte intrathorakale Höhlen (z.B. Resthöhlen bei fehlender Lungenausdehnung postoperativ) besiedeln. Die Keime führen nach pulmonaler Infektion unter Ausbildung eines Hyphengeflechtes zu einem Aspergillom oder zu einer allergischen bronchopulmonalen Aspergillose. Aspergillen mazerieren Gefäßwände, besonders auch der Pulmonal- und Bronchialgefäße und führen immer über kurz oder lang zu Blutungen.

Therapie

  • Im Falle eines Aspergilloms Segment- oder Lappenresektion, bei allergischer Aspergillose Glukokortikoide, Bronchodilatatoren und Mukolytika.

Infektionsschutz

  • Zimmerpflege und –kennzeichnung wie bei offener Lungentuberkulose.

1.9.3       SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome)

Definition Verdachtsfall von SARS:

Erkrankungsbeginn nach dem 01. Februar 2003 und Fieber und eines oder mehrere respiratorische Symptome (z.B. Husten, Atemnot) und mindestens eine der folgenden Expositionen:

  • Enger Kontakt innerhalb von 10 Tagen vor Beginn der Symptome mit einem wahrscheinlichen Fall von SARS.
  • Aufenthalt innerhalb von 10 Tagen vor Beginn der Symptome in einer Region mit Häufungen von SARS (China, Singapur, Taiwan, Region Hanoi/ Vietnam, Region Toronto/ Kanada).

Definition wahrscheinlicher Fall von SARS:

Kriterien für SARS- Verdachtsfall erfüllt und eine der folgenden Bedingungen:

  • Röntgenbefund einer Pneumonie
  • Bestehen eines akuten Atemnotsyndroms (ARDS)

Management von Patienten mit Verdacht auf SARS:

  1. Wird die Verdachtsdiagnose in der Notfallambulanz gestellt, hat das Personal sofort Schutzkittel, Einweghandschuhe sowie eine Atemschutzmaske (Schutzstufe FFP3) anzulegen. Das Tragen von Schutzbrillen ist ebenfalls sinnvoll. Das an der Versorgung der Patienten beteiligte Personal darf keine weiteren Patienten betreuen. Falls es der Gesundheitszustand des Patienten zulässt, sollte er mit einem Mund- Nasen- Schutz versehen werden. Er sollte möglichst im Erstversorgungsraum der NA bleiben. Besonders geeignet sind Räume ohne Klimaanlage. Bis zur Verlegung sind unnötige Transporte (z.B. Röntgen- Untersuchungen nur in dringendsten Fällen!) zu vermeiden.
  2. Der diensthabende Oberarzt ist zu informieren. Zur Vermeidung unnötiger weiterer Personenkontakte sollte er nur dann persönlich vor Ort erscheinen, wenn das aus medizinischen Gründen (z.B. akute Lebensgefahr) erforderlich ist. Andernfalls kann er das Vorliegen eines verdächtigen/ wahrscheinlichen SARS- Falles telefonisch bestätigen.
  3. Der diensthabende Oberarzt hat dann folgende Schritte zu veranlassen:
    1. Information des Gesundheitsamtes, außerhalb der Dienstzeiten über den Kriminaldauerdienst oder Polizeinotruf 110 (Arzt vom Gesundheitsamt verlangen);
    2. Information der Leitzentrale für Krankentransporte im Bedarfsfall;
    3. Information der Krankenhausdirektion.
  4. Kontaktpersonen des Patienten sind mit Mund- Nasen- Schutz (Schutzstufe FFP2) zu versorgen. Sie sind aufzufordern, sich zunächst im Warteraum der Ambulanz aufzuhalten (der Raum ist von anderen Personen zu räumen) und ihre Personalien abzugeben. Über das weitere Vorgehen mit diesem Personenkreis ist in Absprache mit dem Gesundheitsamt zu entscheiden.
  5. Bei begründetem Verdacht auf SARS ist zu entscheiden, ob eine Verlegung in das Tropeninstitut Hamburg erforderlich ist. Falls die Patienten nicht kritisch krank sind, können sie grundsätzlich mit Einschaltung des Gesundheitsamtes und des Hausarztes zu Hause isoliert werden. Für diese Entscheidung ist eine Röntgen- Thoraxaufnahme im Hause erforderlich.
  6. Falls die stationäre Aufnahme wegen der Schwere der Erkrankung und der vitalen Bedrohung unausweichlich ist, sollte eine Röntgenuntersuchung der Thoraxorgane nur dann erfolgen, wenn sie zur unmittelbaren Patientenversorgung bis zum bzw. während des Transportes erforderlich ist (Vermeidung der potentiellen Kontaminierung weiterer Räumlichkeiten).
  7. Abschließend ist eine Raumdesinfektion etc. erforderlich.

1.10  Kontaktpersonenliste

Zur Meldung an die Betriebsärzte

Patient                          
Aufnahmenummer
Stationär auf
Zeitraum

Nachweis Quantiferon mikroskopisch PCR Kultur
geringer Kontakt enger Kontakt

Station (Pflege/Ärzte):                               

Funktionsbereiche                         
(incl. Physiotherapie/Endoskopie/ EKG/Röntgen):

OP (Pflege/Ärzte):

Aufnahme/Verwaltung:

2 Resektionsbezogene Standards

2.1   Kontraindikationen zur Thorakotomie

2.1.1 Medikamente

  • Phenprocoumon (Marcumar®); Quick- Wert präoperativ  > 65
  • Warfarin oder Acenocoumarol (z.B. Coumadin®)
  • NOAK, DOAK (direkte orale Antikoagulantien: Dabigatran (Pradaxa®); Rivaroxaban (Xarelto®)Apixaban (Eliquis®), Edoxaban (Lixiana®); 48 Stunden präoperativ absetzen
  •  Acetylsalycilsäure (ASS); 3 Tage präoperativ absetzen; bei kritischen Gefäßstenosen (z.B. KHK) oder gefäßchirurgischen Revaskularisationen low- dose Liqueminisierung (keine niedermolekularen Heparine)
  • Metformin (5 Tage präoperative Pause); BZ- Kontrollen, cave Hperglykämie

2.1.2 Funktionell

  • Respiratorische Insuffizienz (Ausnahme: Lungenvolumenreduktion, LVRO):
  • präoperativer FEV1- Wert < 1000 ml
    prospektiver FEV1- Wert < 900 ml
  • (jeweils bei maximaler antiobstruktiver Medikation);
  • cave: Durch eine Kortison- Medikation können Lungenparenchm-fistelungen nahezu beliebig lange offengehalten werden; damit verlängert sich die Phase der Sogtherapie sowie der Immobilisation signifikant.
  •  Reduktion der Vitalkapazität (VK) auf <50% des Sollwertes;
  •  Respiratorische Globalinsuffizienz (pO2 < 65 mmHg, pCO2 > 45 mmHg);
  •  kardiale Insuffizienz:
  •  Abbruch oder Leistung <75 Watt/ 3 min im Belastungs- EKG;
  •  Ejektionsfraktion (EF) <40%;
  •  Pulmonalarterieller Mitteldruck (PAP) >45 mmHg;
  •  Manifeste Rechts- oder Linksherzinsuffizienz.

2.1.3 Tumorerkrankung

  • Stadium IV des Bronchialkarzinomes:
  • N3- Lymphknotenstatus
  • Fernmetastasen in der Lunge (nicht: betroffener Lungenlappen)
  • Extrapulmonale Fernmetastasen

2.1.4 Lokal   

  • Infiltration des Truncus pulmonalis
  • Infiltration der kontralateralen Pulmonalarterie
  •  Infiltration der Ao. ascendens oder des proximalen Aortenbogens
  • Infiltration des Perikards mit Übergang in den Ventrikel
  • Infiltration der Trachea über eine Länge > 5 cm

2.1.5 Klinisch

  • Fortgeschrittene Tumorerkrankung mit Kachexie etc.
  • Reduzierter AZ mit einem Karnofsky- Index < 70%
  • Schwere Suchterkrankung
  • Sonstige schwere Einschränkung der Compliance.

Anm: Die angegebenen Daten entsprechen den eigenen Erfahrungswerten.

2.2 Extraanatomische Resektionen, Lobektomie/ Bilobektomie

Operationstechnik: Anteriore oder anterolaterale Thorakotomie bei anatomischen Resektionen, minimal- invasive (thorakoskopische) Resektion, Einlage einer kranialen sowie einer kaudalen Bülau- Drainage, 1 subkutane Redondrainage.

Besonderheiten: Luftleckage im Bereich des Lungenparenchyms; liegt die Größe der Leckage über 30% des Atemhubvolumens, droht respiratorische Insuffizienz ! Klinisch erkennbar an dem Druckabfall im Sogsystem bei 120 mmHg Sogleistung; liegt dieser Druckabfall vor, ist dies das 1. Zeichen einer drohenden Ateminsuffizienz, zu beobachten noch vor Abfall des Sauerstoff- Partialdruckes (PO2). Dann bleiben ca. 15 – 30 Minuten Zeit, in der die Vorbereitung zur notfallmäßigen Rethorakotomie getroffenen werden müssen. Erstmaßnahme bei sich rasch entwickelnder respiratorischer Insuffizienz: 50% Sauerstoffmaske, venöser Zugang; Anästhesie informieren; bei weiterer Verschlechterung Intubation mittels Doppellumentubus und unilaterale Ventilation (s.a. Notfallsituationen).

Hauptkomplikationen:

  • Pneumonie, Nachblutung (> 1000 ml/ 12 Stunden), Lungenembolie, Bronchusstumpf- Insuffizienz.

Thrombembolie- Prophylaxe

  • Standard TCH (vgl. Thrombose- Prophylaxe)

Lagerung

  • Bevorzugt Rückenlagerung, lang dauernde Seitenlage vermeiden

Mobilisation

  • Standard- TCH; Strickleiter am Fußende des Bettes

Ernährung

  • sofortiger Kostaufbau ab 1. postoperativem Tag (1. Frühvisite abwarten); keine Meteorismus- fördernde Kost

Krankengymnastik

  • Atemübungen nach TCH- Standard; Vibrax. Stündlich zum Abhusten anregen; ggf. Massage und Packungen der Rückenmuskulatur.

Medikamentöse Therapie

  • Sekretolytika (nur bei erheblicher Sekretbildung):Ambroxol (z.B. Mucosolvan®)  3 x 5 ml für 5 Tage;
  • Analgetika:
    • Tramadol/ Metamizol- Tropfen nach KG;
    • Diclofenac  2 x 100mg Supp; bei zusätzlichem Bedarf : Metamizol 40 Tr.
  • Magenschutz:
    • Pantoprazol 1 x 20mg für die Dauer der Diclofenac- Medikation;
  • Antibiose:
    • Ceftriaxon 1 x 2g/Tag.

Therapieplanung

  • OP- Vorbereitung nach TCH- Standard; Rasur des gesamten Brustkorbbereiches (ventral und dorsal), Axillen und rechter Oberschenkel;
  • 1 Tag Intensivaufenthalt; postop. auf die Durchgängigkeit der Drainagen achten;
  • Gesamtdauer des postoperativen Aufenthaltes 8-10 Tage;

Postoperative Diagnostik

  • Röntgen- Thoraxkontrolle am OP- Tag, nach Entfernen des Sogsystems sowie der Bülau- Drainage und nach klinischem Befund;      
  • Laborkontrollen nach TCH- Standard am 1., 3., 7. und 9. Tag postoperativ (BB, Elektrolyte, harnpflichtige Substanzen, CRP).

2.3   Pneumonektomie

Operationstechnik: Anterolaterale Thorakotomie, komplette Entfernung des Lungenflügels, Einlage von 1 Bülau- Drainage, 1 subkutane Redondrainage.

Besonderheiten: Resektionsbedingter akuter Anstieg des pulmonalarteriellen Druckes; hieraus resultiert eine akute Rechtsherzbelastung, die zum Herzversagen führen kann. Die postoperativen Todesfälle sind primär kardial, weniger pulmonal bedingt. Zur Prävention besteht die Notwendigkeit einer negativen Flüssigkeitsbilanzierung in den ersten 8 Tagen postoperativ sowie die Digitalisierung.

Da eine Pneumonie fast immer letal verläuft, ist besonderer Wert auf eine entsprechende Prophylaxe zu legen.

Hauptkomplikationen:

  • Pneumonie, Herzversagen, Bronchusstumpf- Insuffizienz,  Pleuraempyem (Pneumonektomiehöhlen- Empyem).

Thrombembolie- Prophylaxe

  • Standard TCH (vgl. Thrombose- Prophylaxe)

Lagerung

  • Rückenlagerung, Seitenlage vermeiden (auch ipsilateral wegen Verlagerung der Mediastinalorgane)

Mobilisation

  • Strickleiter am Fußende des Bettes; vorsichtige zunehmende Mobilisation: 1. postop. Tag Bettkante, 2. Tag Aufstehen in Begleitung; nach 8 Tagen Treppensteigen in Begleitung.

Ernährung

  • sofortiger Kostaufbau ab 1. postoperativem Tag nach der 1. Morgenvisite; keine Meteorismus- fördernde Kost

Krankengymnastik

  • Atemübungen nach TCH- Standard; stündlich zum Abhusten anregen; Massage und Packungen der Rückenmuskulatur.

Medikamentöse Therapie

  • Kalium- Substitution (Kalium- Spiegel im Blut bei >4.5mmol/l;
  • Novodigal 0,2 mg 1 x 1 Tbl., zuvor Kalium- Wert kontrollieren;
  • Sekretolytika (nur bei erheblicher Sekretbildung):Ambroxol (z.B. Mucosolvan®)  3 x 5 ml für 5 Tage;
  •  Analgetika:
    • Tramadol/ Metamizol- Tropfen nach KG;
    • Diclofenac  2 x 100mg Supp;
    • bei zusätzlichem Bedarf : Metamizol 40 Tr.
  • Magenschutz:
    • Pantoprazol 1 x 20mg für die Dauer der Diclofenac- Medikation;
  • Antibiose:
    • Ceftriaxon 1 x 2g/Tag sowie
    • Gentamycin nach Kreatinin- Wert..

Therapieplanung

  • OP- Vorbereitung nach TCH- Standard; Rasur des gesamten Brustkorbbereiches (ventral und dorsal), Axillen und rechter Oberschenkel;
  • 2 Tage Intensivaufenthalt;
  • Bülau- und Redondrainage am 1. postop. Tag entfernen;
  • Gesamtdauer des postoperativen Aufenthaltes 12-14 Tage;

Postoperative Diagnostik

  • Röntgen- Thoraxkontrolle am OP- Tag sowie nach klinischem Befund (Kontrolle Anstieg des Serothorax- Spiegels);
  • Laborkontrollen nach TCH- Standard am 1., 3., 7. und 13. Tag postoperativ (BB, Elektrolyte, harnpflichtige Substanzen, CRP).

2.4   VATS/ Interventionelle VATS

Operationstechnik:

A. VATS:

  • Videoassistierte Thorakoskopie mittels 3 Trokarzugänge; Einlage einer Botari- und einer Bülau- Drainage.

B. Interventionelle VATS:

  • Kombinierte Operation aus konventionell- chirurgischen und minimal invasiven Techniken; ca. 5cm lange anteriore Schnittführung; Einlage einer Bülau- Drainage, ggf. einer Botaridrainage nach Ausmaß der Resektion.

Besonderheiten:

  • Re- Expansionsödem im Falle eines längere Zeit vorbestehenden Lungenkollaps möglich; hierbei handelt es sich um ein unilaterales Lungenödem, das zur respiratorischen Insuffizienz führen kann.

Hauptkomplikationen:

  • Pneumonie, Nachblutung (> 1000 ml/ 12 Stunden), fehlende Lungenausdehnung.

Thrombembolie- Prophylaxe

  • Standard TCH (vgl. Thrombose- Prophylaxe)

Lagerung

  • Bevorzugt Rückenlagerung, lang dauernde Seitenlage vermeiden

Mobilisation

  • Standard- TCH; Strickleiter am Fußende des Bettes

Ernährung

  • sofortiger Kostaufbau ab 1. postoperativem Tag;
  • keine Meteorismus- fördernde Kost

Krankengymnastik

  • Atemübungen nach TCH- Standard; Vibrax. Stündlich zum Abhusten anregen.

Medikamentöse Therapie

  • Sekretolytika (nur bei erheblicher Sekretbildung):Ambroxol (z.B. Mucosolvan®)  3 x 5 ml für 5 Tage;
  • Analgetika:
    • Tramadol/ Metamizol- Tropfen nach KG;
    • Diclofenac  2 x 100mg Supp;
    • bei zusätzlichem Bedarf : Metamizol 40 Tr.
  • Magenschutz:
    • Pantoprazol 1 x 20mg für die Dauer der Diclofenac- Medikation;
  • Antibiose:
    • Ceftriaxon 1 x 2g/Tag.

Therapieplanung

  • OP- Vorbereitung nach TCH- Standard; Rasur des gesamten Brustkorbbereiches (ventral und dorsal), Axillen und rechter Oberschenkel;
  • OP- Tag: vom Wachzimmer aus Normalstation
  • postop. auf die Durchgängigkeit der Drainagen achten; Gesamtdauer des postoperativen Aufenthaltes 6-8 Tage;

Postoperative Diagnostik

  • Röntgen- Thoraxkontrolle am OP- Tag, nach Entfernen des Sogsystems sowie der Bülau- Drainage und nach klinischem Befund;
  • Laborkontrollen nach TCH- Standard am 1., 3. und 7. Tag postoperativ (BB, Elektrolyte, harnpflichtige Substanzen, CRP).

2.5   Dekortikation

Operationstechnik: Entfernung des Lungenfelles, in der Regel in Verbindung mit einer Pleurektomie des Rippenfelles; indiziert bei einer entzündlichen Lungenfesselung, die zu einer Einschränkung der Vitalkapazität (VK) um mindestens 30% geführt hat.

Besonderheiten: Revisionsbedingte septische Keimeinschwemmung! Re- Expansion des chronisch- entzündlich veränderten Lungenparenchyms oft schwierig. Ein wiederholtes Empyem ist bei fortbestehender Pneumonie zu erwarten. Postoperativ ist ein erhöhter Blutverlust aufgrund der breitflächigen intrathorakalen Wundverhältnisse zu erwarten.

Hauptkomplikationen: Pneumonie, Nachblutung (> 1500 ml/ 12 Stunden), fehlende Lungenausdehnung, Sepsis.

Thrombembolie- Prophylaxe

  • Standard- TCH (vgl. Thrombose- Prophylaxe)

Lagerung

  • Bevorzugt Rückenlagerung, lang dauernde Seitenlage vermeiden

Mobilisation

  •  Standard- TCH; Strickleiter am Fußende des Bettes

Ernährung

  • sofortiger Kostaufbau ab 1. postoperativem Tag; keine Meteorismus- fördernde Kost

Krankengymnastik

  • Atemübungen nach TCH- Standard; Vibrax. Stündlich zum Abhusten anregen.

Medikamentöse Therapie

  • Sekretolytika (nur bei erheblicher Sekretbildung):Ambroxol (z.B. Mucosolvan®)  3 x 5 ml für 5 Tage;
  • Analgetika:
    • Tramadol/ Metamizol- Tropfen nach KG;
    • Diclofenac  2 x 100mg Supp;
    • bei zusätzlichem Bedarf : Metamizol 40 Tr.
  • Magenschutz:
    • Pantoprazol 1 x 20mg für die Dauer der Diclofenac- Medikation;
  • Antibiose:
    • Nach Antibiogramm; falls nicht vorhanden Ceftriaxon 1 x 2g/Tag.

Therapieplanung

  • OP- Vorbereitung nach TCH- Standard; Rasur des gesamten Brustkorbbereiches (ventral und dorsal), Axillen und rechter Oberschenkel;
  • 1 Tag Intensivstation bei respiratorischer Kompensation;
  • Entweder kontinuierliche Ringspülung mit 3 l Ringer- Lsg/ 24 Stunden oder diskontinuierliche Lavage;
  • besonders auf die Durchgängigkeit der Drainagen achten (purulentes Sekret klottet leicht!) und bilanzieren, ob die Lavage- Menge vollständig über die Drainagen wieder gefördert wird;
  • Gesamtdauer des postoperativen Aufenthaltes 14-21 Tage;

Postoperative Diagnostik

  • Röntgen- Thoraxkontrolle am OP- Tag, nach Entfernen des Sogsystems sowie der Bülau- Drainage und nach klinischem Befund;
  • Laborkontrollen am 1., 3. und 7. Tag postoperativ sowie nach klinischem Befund (BB, Elektrolyte, harnpflichtige Substanzen, CRP).

2.7 Tracheasegmentresektion

Operationstechnik: Resektion eines zirkulären Teilstückes der Luftröhre mit End- zu- End- Anastomose.

Besonderheiten: Kopf in Anteversion mit 2 externen Nähten fixiert. Lebensgefahr bei spontaner Reklination des Kopfes durch Ausreißen der trachealen Anastomose!

Hauptkomplikationen:

  • Anastomosendehiszenz; Heiserkeit durch N. recurrens- Läsion; Pneumonie  durch poststenotische Sekretretention.

Thrombembolie- Prophylaxe

  • Standard- TCH (vgl. Thrombose- Prophylaxe)

Lagerung

  • Im Bett seitliche Stützung durch Kissen etc.; generell keine Immobilisation!

Mobilisation

  •  Standard- TCH; Besonderheit: Kopf in Anteversion belassen, mit den Händen zusätzlich stützen, bequeme Positionierung im Sessel (Kissen etc. in den Nacken)

Ernährung

  • In den ersten 3 Tagen flüssige und breiförmige Kost; trinken nur mit dem Strohhalm, damit auch am 1. postoperativen Tag  schluckweise beginnen (1. Frühvisite abwarten); am 4. post-operativen Tag zügiger Kostaufbau, wenn kein Verschlucken.

Krankengymnastik

  • Atemübungen nach TCH- Standard; kein Vibrax! Massage und Packungen der Rückenmuskulatur.

Medikamentöse Therapie

  • Sekretolytika: Acetylcystein (ACC 600)  2 x 1 Tbl; Ambroxol (z.B. Mucosolvan®) 3 x 5ml;
  • Bei trockenem Reizhusten codeinhaltige Tropfen bis 3 x 10 Tr.;
  • Laxantien:
    • z.B.Lactulose (z.B. Bifiteral® 3 x 1 Eßl.);
  • Analgetika:    
    • Tramadol/ Metamizol- Tropfen nach KG;
    • Diclofenac  2 x 100mg Supp;
    • bei zusätzlichem Bedarf : Metamizol 40 Tr.
  • Magenschutz:
    • Pantoprazol 1 x 20mg für die Dauer der Diclofenac- Medikation;
  • Antibiose:
    • Ceftriaxon 1 x 2g/Tag.

Therapieplanung

  • OP- Vorbereitung nach TCH- Standard; Rasur des gesamten Hals-/ vorderen Brustkorbbereiches und Axillen; Barthaare komplett entfernen;
  • 1 Tag Intensivaufenthalt
  • Gesamtdauer des postoperativen Aufenthaltes 14 Tage;
  • am 8. postoperativen Tag Entfernung des Anteversions- Nahtmateriales und gleichzeitig Anlage einer Halskrawatte;
  • Belassen der Halskrawatte für 4 Tage, danach Abnahme, flankierende KG mit leichten Reklinationsübungen;

Postoperative Diagnostik

  • Röntgen- Thoraxkontrolle am OP- Tag;
  • Laborkontrollen nach TCH- Standard am 1., 3., 7. und 13. Tag postoperativ (BB, Elektrolyte, harnpflichtige Substanzen, CRP);
  • Bronchoskopie- Kontrollen am 3., 7. und 13. Tag postoperativ.

2.8    Mediastinaloperationen/ Sternotomie

Operationstechnik: Proximale Sternotomie, VATS oder mediane Sternotomie; Einlage von 2-3 Botari- Drainagen in den Retrosternalraum und ggf. in den Pleuraraum. Resektion eines Malignoms im Mediastinum ggf. kombiniert mit Gefäßinterposition und Lungenresektion.

Besonderheiten: VATS und prox. Sternotomie sind belastungsarme Operationsverfahren.

Hauptkomplikationen: Sternumdehiszenz, Leckage des Ductus thoracicus (sofort nach Diagnose – milchähnliche Sekretion über die Drainagen –  Nahrungskarenz und Umstellung auf fettfreie parenterale Ernährung über 10 Tage).

Thrombembolie- Prophylaxe

  • Standard- TCH (vgl. Thrombose- Prophylaxe)

Lagerung

  • Bevorzugt Rückenlagerung, lang dauernde Seitenlage vermeiden

Mobilisation

  •  Standard- TCH; keine Strickleiter am Fußende des Bettes! Aufstehen durch Abrollen über die rechte Körperseite (Brustbein entlasten).

Ernährung

  • sofortiger Kostaufbau ab 1. postoperativem Tag; keine
  • Meteorismus- fördernde Kost

Krankengymnastik

  • Atemübungen nach TCH- Standard; kein Vibrax.

Medikamentöse Therapie

  • Sekretolytika (nur bei erheblicher Sekretbildung):Ambroxol (z.B. Mucosolvan®)  3 x 5 ml für 5 Tage;
  • Analgetika:
    • Tramadol/ Metamizol- Tropfen nach KG;
    • Diclofenac  2 x 100mg Supp;
    • bei zusätzlichem Bedarf : Metamizol 40 Tr.
  • Magenschutz:
    • Pantoprazol 1 x 20mg für die Dauer der Diclofenac- Medikation;
  • Antibiose:
    • Ceftriaxon 1 x 2g/Tag.

Therapieplanung

  • OP- Vorbereitung nach TCH- Standard; Rasur des gesamten Brustkorbbereiches (ventral und dorsal), Axillen, komplette Bartrasur und rechter Oberschenkel;
  • 1 Tag Intensivaufenthalt
  • postop. auf die Durchgängigkeit der Drainagen achten;
  • Gesamtdauer des postoperativen Aufenthaltes 8-10 Tage;

Postoperative Diagnostik

  • Röntgen- Thoraxkontrolle am OP- Tag;
  • Laborkontrollen nach TCH- Standard am 1., 3. Tag postoperativ und vor Entlassung (BB, Elektrolyte, harnpflichtige Substanzen, CRP).

2.9  Transdiaphragmale Omentum majus- Transposition

Operationstechnik: Mediane Oberbauchlaparotomie, Präparation des Omentum majus; Umlagerung, anterolaterale Thorakotomie, Lavage, Zwerchfelleröffnung und Durchziehen des Omentums nach intrathorakal.

Besonderheiten: 2- Höhleneingriff, der in der Regel erstaunlich gut toleriert wird. Revisionsbedingte septische Keimeinschwemmung.

Hauptkomplikationen: Pneumonie, Sepsis.

Thrombembolie- Prophylaxe

  • Standard- TCH (vgl.Thrombose- Prophylaxe)

Lagerung

  • Bevorzugt Rückenlagerung, lang dauernde Seitenlage vermeiden

Mobilisation

  • Standard- TCH; keine Strickleiter am Fußende des Bettes; Abrollen beim Aufstehen.

Ernährung

  • Kostaufbau nach Abführen; keine Meteorismus- fördernde Kost;
  • mehrfache kleinere Mahlzeiten (Magenverlagerung durch  
  • Omentumzug nach porximal).

Krankengymnastik

  • Atemübungen nach TCH- Standard; kein Vibrax.

Medikamentöse Therapie

  • Sekretolytika (nur bei erheblicher Sekretbildung):Ambroxol (z.B. Mucosolvan®)  3 x 5 ml für 5 Tage;
  • Analgetika:
    • Tramadol/ Metamizol- Tropfen nach KG;
    • Diclofenac  2 x 100mg Supp;
    • bei zusätzlichem Bedarf : Metamizol 40 Tr.
  • Magenschutz:
    • Pantoprazol 1 x 20mg für die Dauer der Diclofenac- Medikation;
  • Antibiose nach Antibiogramm und klinischem Zustand.

Therapieplanung

  • OP- Vorbereitung nach TCH- Standard; (Nach-) Rasur des gesamten Brustkorbbereiches (ventral und dorsal), Axillen, Abdomen und rechter Oberschenkel; 
  • 1 Tag Intensivaufenthalt;
  • Gesamtdauer des postoperativen Aufenthaltes ca. 21Tage;

Postoperative Diagnostik

  • Röntgen- Thoraxkontrolle am OP- Tag, nach Entfernen des Sogsystems sowie der Bülau- Drainage und nach klinischem Befund;
  • Laborkontrollen nach klinischem Bedarf (BB, Elektrolyte, harnpflichtige Substanzen, CRP).

2.10   Thorakoplastik

Operationstechnik: Entfernung von ca. 6 Rippen sowie der umgebenden Muskulatur zur Einengung des intrathorakalen Raumes.

Besonderheiten: Es handelt sich um einen äußerlich verstümmelnden Eingriff, der nur dann durchgeführt wird, wenn keine anderen Techniken zur Therapie chronischer intrathorakaler Infektionen möglich sind. Die Mechanik des Brustkorbskelettes wird maßgeblich verändert. Hieraus resultieren u.a. chronische Rückenschmerzen.

Hauptkomplikationen: Pneumonie, Wundheilungsstörungen, respiratorische Insuffizienz durch gestörte Atemmechanik.

Thrombembolie- Prophylaxe

  • Standard- TCH (vgl. Thrombose- Prophylaxe)

Lagerung

  • Bevorzugt Rückenlagerung.

Mobilisation

  • Standard- TCH; Strickleiter am Fußende des Bettes; besondere Hilfe erforderlich

Ernährung

  • sofortiger Kostaufbau ab 1. postoperativem Tag;
  • keine Meteorismus- fördernde Kost

Krankengymnastik

  • Atemübungen nach TCH- Standard; kein Vibrax. Zum Abhusten anregen.

Medikamentöse Therapie

  • Sekretolytika (nur bei erheblicher Sekretbildung):Ambroxol (z.B. Mucosolvan®)  3 x 5 ml für 5 Tage;
  • Analgetika:
    • Tramadol/ Metamizol- Tropfen nach KG;
    • Diclofenac  2 x 100mg Supp;
    • bei zusätzlichem Bedarf : Metamizol 40 Tr.
  • Magenschutz:
    • Pantoprazol 1 x 20mg für die Dauer der Diclofenac- Medikation;
  • Antibiose:
    • Ceftriaxon 1 x 2g/Tag.

Therapieplanung

  • OP- Vorbereitung nach TCH- Standard; Rasur des gesamten Brustkorbbereiches (ventral und dorsal), Axillen und rechter Oberschenkel;
  • mindestens 1 Tag Intensivstation;
  • postop. auf ausreichende Analgesie achten;
  • Gesamtdauer des postoperativen Aufenthaltes ca. 21-28 Tage;

Postoperative Diagnostik

  • Röntgen- Thoraxkontrolle am OP- Tag sowie nach klinischem Befund;
  • Laborkontrollen nach am 1., 3. und 7. Tag postoperativ sowie nach klinischem Status (BB, Elektrolyte, harnpflichtige Substanzen, CRP).

3     Notfallsituationen

3.1 Akute Hämoptysen

Definition

  • AkuterBlutverlust über die Atemwege.Massive Hämoptysen liegen bei einem Blutverlust über 300 ml/ h oder über 500 ml/ 24 Stunden vor.

Differentialdiagnose

  • Blutung aus dem Nasen- Rachenraum oder dem oberen Gastrointestinaltrakt.

Pathogenese

  • Häufigste Blutungsquelle: Erosion der Bronchialarterie durch Bronchial-karzinome; seltener im Rahmen einer Tbk oder unspezifischen Entzündung; perakute Blutung bei Erosion der Pulmonalarterie, dann in der Regel letaler Verlauf.

Primärtherapie

  • TCH und Anästhesie informieren, Notfallwagen; mindestens 1 venöser Zugang, Infusion, Sauerstoffgabe 6-8l/ min, Diazepam 5 mg i.v., Atemwege durch Seitwärtslagerung des Kopfes freihalten, Intubation mittels Doppellumentubus vorbereiten; 1 Amp. Suprarenin auf 10 ml NaCl 0.9% bereithalten; bei anhaltenden Hämoptysen Reanimation vorbereiten, Brett unter den Brustkorb platzieren; bei massiven Hämoptysen dann einseitige Ventilation;
  • 10 EK`s für sofort anfordern; OP- Personal informieren, Notfall- Thorakotomie vorbereiten.
  • Bei leichteren Hämoptysen: Codeinhaltige Hustentropfen 20 Tr., Infusion 500 ml NaCl 0.9% mit 3 Amp. Ugurol 3 x 5 ml). Keine Heparine;
  • In jedem Fall Bronchoskopie- Einheit informieren, sofern die Blutungsquelle unklar ist.

Diagnostik

  • Bronchoskopie mit Lokalisation der Blutungsquelle; ggf. obere Intestinoskopie, bei leichteren Hämoptysen HNO- Konsil

Operation

  • In Seitenlagerung anteriore oder anterolaterale Thorakotomie, Resektion nach endobronchialem und intrapulmonalem Befund.
  • Notfall- Thorakotomie nach TCH- Standard.

3.2  Akute intrathorakale pulmonale Blutung mit Hämatothorax

Allgemeine Hinweise

  • Blutverlust anhand fortwährender Kontrolle der geförderten Sekretionsmenge über die Drainagen beurteilen; ggf. Hb- Kontrolle des Drainagensekretes; stündliche Markierung des Sekretionsstandes an den Drainageflaschen (z.B. Pflasterstreifen) mit schriftlicher Dokumentation der Blutungsmenge.         

Differentialdiagnose

  • Ruptur eines Aortenaneurysmas; Aortendissektion; Gerinnungsstörung (z.B. Marcumar- Blutung); entzündliche Erkrankungen (z.B. Aspergillose; Tbk).

Pathogenese

  • Blutung aus dem Lungenparenchym, eines pulmonalen zentralen Gefässes oder aus der Thoraxwand; im Bereich der Brustwand bluten am häufigsten die Interkostalarterien oder die Aa. mammariae internae.

Primärtherapie

  • Versorgung in der Regel in der Ambulanz; TCH und Anästhesie informieren, Notfallwagen; mindestens 1 venöser Zugang, Infusion, Sauerstoffgabe 6-8l/ min, Intubation mittels Doppellumentubus vorbereiten; 1 Amp. Epinephrin (Suprarenin®) auf 10 ml NaCl 0.9% bereithalten; bei massivem Blutverlust Reanimation vorbereiten; bei massivem Blutverlust einseitige Ventilation (cave kontralaterale Aspiration von endobronchial drainiertem Blut);
  • 10 EK`s für sofort anfordern; OP- Personal informieren, Notfall- Thorakotomie vorbereiten.

Diagnostik

  • Bei unklaren zentralen Gefäßprozessen Thorax- CT mit Kontrastmittelgabe vorbereiten, sofern es die kardiopulmonale Situation erlaubt.

Operation

  • In Seitenlagerung anteriore oder anterolaterale Thorakotomie, Vorgehen nach endobronchialem und intrapulmonalem Befund. Sobald die Pleura parietalis eröffnet wird, kommt es zu einer extremen Kreislaufdepression durch Druckentlastung und Wegnahme der Gefäßtamponade; daher sofort nach Eröffnung Tamponade mittels Bauchtüchern (ca. 25 – 35) und dann schrittweises Aufsuchen der Blutungsquelle; bei beidseitiger Blutung (z.B. Messerstiche oder Schussverletzung) Clamshall- Operation (bilaterale quere Thorakotomie mit querer Sternotomie, hierzu oszillierende Säge bereithalten).

3.3      Respiratorisch relevante pulmonale Luft- Leckage

Allgemeine Hinweise

  • Der Verlust über 30% des Atemhubvolumens bei einer Sogkraft von 120 mmHg wird respiratorisch nicht toleriert und kann durch eine Erhöhung der Sogleistung in der Regel nicht kompensiert werden;

Differentialdiagnose

  • Leckage durch Parenchymundichtigkeiten, DD Bronchusstumpf- Insuffizienz oder Insuffizienz einer Bronchial- oder Trachealanastomose

Pathogenese

  • Hauptsächlich postoperativ nach Lungenresektion, besonders bei vorgeschädigtem (bullösem) Lungengewebe; seltener nach Verletzungen des Tracheobronchialsystems (z.B. Bronchusruptur bei Verkehrsunfall, besonders auch nach einem Sturz im Rahmen eines Dezelerationstraumatas); verletzungsbedingte Bronchusrupturen betreffen meistens den rechten Haupt- oder Zwischenbronchus;

Primärtherapie

  • TCH und Anästhesie informieren, Notfallwagen; mindestens 1 venöser Zugang, Infusion, Sauerstoffgabe 50% Maske, Intubation mittels Doppellumentubus vorbereiten; rasche einseitige Ventilation;
  • OP- Personal informieren, Notfall- (Re-) Thorakotomie vorbereiten.

Diagnostik

  • Klinische Diagnose (Sogleistung bei 100 mmHg abfallend);

Operation

  • In Seitenlagerung anteriore oder anterolaterale (Re-) Thorakotomie, Übernähen und Kleben (z.B. Tachocomp®) des Lungenparenchyms, bronchoplastische Maßnahmen (z.B. Perikardplastik), Fibrinklebung.

3.4   Akute Lungenarterienembolie

Allgemeine Hinweise

  • OP- Indikation nur bei Kontraindikation oder Versagen der konservativen (Lyse-) Therapie; OP ohne Einsatz der HLM nur bei einseitiger Embolie des pulmonalarteriellen Hauptstammes. Lysetherapie prinzipiell nur mit kontinuierlichem Monitoring der kardiopulmonalen Situation, insbesondere des PAP.

Pathogenese

  • Embolie am häufigsten aus einer Beckenvenenthrombose;

Primärtherapie 

  • TCH und Anästhesie informieren, Notfallwagen; mindestens 1 venöser Zugang, Infusion, Sauerstoffgabe 50%- Maske, Intubation mittels Doppellumentubus vorbereiten, Einseitenventilation kontralateral planen; 1 Amp. Epinephrin (Suprarenin®) auf 10 ml NaCl 0,9% bereithalten; Reanimation vorbereiten; 5 EK`s für sofort anfordern; OP- Personal informieren, Notfall- Thorakotomie vorbereiten.

Diagnostik

  • Immer Thorax- CT mit Kontrastmittelgabe, es sei denn, es liegt ein entsprechendes CT unmittelbar vor Lysetherapie vor; keine operative Intervention ohne CT!

Operation

  • Trendelenburg- Operation: In Seitenlagerung anteriore oder anterolaterale Thorakotomie, Anschlingen des pulmonalarteriellen Hauptstammes intraperikardial zentral und peripher, Querinzision, Thrombektomie, Nahtverschluss. Postoperativ Voll- Heparinisierung.

3.5   Respiratorische Insuffizienz postoperativ

  Primäre Ursachen     Therapie
  1. Endobronchialer        Sekretverhalt   Stündliche AG postoperativ; insbesondere die frühen Übungen (Aufsetzen, Abhusten) in der unmittelbar postoperativen Phase und die rasche Mobilisation sind entscheidend.
  2. Lungenödem   Klinische Diagnose; Furosemid i.v., initial 10 mg, bei akuter respiratorischer Insuffizienz 20 mg i.v.; prinzipiell gilt bei allen Lungenresektionen (bes. nach Pneumonektomie): Flüssigkeitsrestriktion.  
  Luftleckage   Revision bei einem Verlust an Atemhubvolumen > 30% bei einer Sogleistung von 100 mmHg.
  4. Pneumonie    Klinische Diagnose (der radiologische Befund ist gegenüber dem Auskultationsbefund um ca. 24 Stunden verzögert); Antibiose, möglichst nach Antibiogramm; Sputum/ Bronchialsekret zur Bakteriologie; sofern kein Antibiogramm vorhanden, z.B. Ceftriaxon- Medikation nach KG, bei Pneumonektomie und kritischer Pneumonie kombiniert mit Gentamycin, Dosierung nach Kreatinin- Wert (bei 70 kg, regelrechtem Kreatinin- Wert: Einmalgabe 240 mg/ die).   Entscheidend ist die Bronchialtoilette mit stündlichen intensiven Atemübungen, Inhalationen und ggf. mehrfachen Bronchoskopien mit wiederholter Lavage!

3.6     Sonstige häufige Notfall- Situationen in der TCH

Befunde     Therapie
Absolute Arrhythmie bei VHF   Regulation des Kalium- Wertes, Digitalisieren, Verapamil- Medikation; β- Sympathomimetika führen nicht selten zur Bronchialobstruktion; die häufigste Ursache für VHF nach einer Lungenresektion ist die Verschlechterung der respiratorischen Situation durch endobronchialen Sekretverhalt! Nach Perikardersatz ist auch eine mechanische Irritation des Sinusknotens möglich.  
Myokardinfarkt     Therapie entsprechend der Richtlinien der Inneren Medizin resp. Kardiologie.  
Lungenembolie postoperativ     Insgesamt seltenes Ereignis; Heparinisierung mit einer Verdoppelung der PTT bis Werte zwischen 50 – 60; initial Heparin- Perfusor nach Körpergewicht, jeweils nur für 12 Stunden aufziehen; 4 Stunden initial nach Beginn der Medikation PTT- Kontrolle und ggf. Anpassung der Dosierung.   Bei hämodynamisch und respiratorisch wirksamer Lungenembolie Therapie nach Situation (z.B. Revision einer Gefäßanastomose bei arterieller Embolie). Keine Lyse postoperativ.    Im Falle eines Herzstillstandes kardiopulmonale Reanimation für mindestens 90 Minuten (mechanische Fragmentierung des Embolus möglich).  

D OP

1. Lagerung und OP- Vorbereitung

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Weitere OP- Lagerungen und Vorbereitungen

1.2  VATS

Ipsilaterales Keilkissen, ipsilateralen Arm absinken lassen unter Brustkorbniveau, Schulterregion freilassen;

1.3 Interventionelle VATS

Wie Standard- Thorakotomie

1.4 Sternotomie

Symmetrische Rückenlagerung, Kopf leicht rekliniert;

1.5  Mediastinoskopie

Symmetrische Rückenlagerung, Kopf maximal rekliniert; Abdeckung wie zur Sternotomie;

1.6  Kompressionsstrümpfe

In jedem Fall, Ausnahme: periphere AVK;

1.7  Rasur

Kompletter Brustkorb, Achselregion, Bart, Oberschenkel (Elektrodenposition); Ausnahme: Notfall- Thorakotomie.

2.    Nahtmaterialien (Beispiele)

2.1  Bronchialanastomose

  • Hauptbronchus 3/0 PDS II SH-1
  • Zwischen-/ Lappenbronchus  4/0 PDS II RB-1 plus
  • Segmentbronchien 5/0 PDS II C1

Doppelt- armiert für die Hinterwand und nach Ansage.

2.2 Bronchusstumpfverschluss 

  • Routine 3/0 PDS II RB-1/ SH-1
  • alternativ 4/0 PDS II SH-1 od. RB-1 plus

(Alternative im Falle eines absehbar schlecht heilenden Bronchusstumpfes, z.B. bei begleitenden intrathorakalen Infektionen).

2.3  Trachea

  • Chondrale Anteile 3/0 PDS II SH-1
  • Pars membranacea 4/0 PDS II RB-1 plus

2.4  Truncus pulmonalis

  • Premilene 2xDR 18 oder4/0 Prolene C1

2.5  Pulmonalarterie

  • zentrale Abschnitte 4/0 Prolene C1 oder Premilene 2x DR18

2.6  Pulmonale Gefäßanastomose

  • 5/0 Prolene C1 doppelt armiert
  • 6/0 Prolene C1 doppelt armiert

2.7  Parenchymnähte

  • 3/0 od. 4/0Vicryl SH oder MH V20
  • 4/0 oder 5/0 PDS II SH-1

2.8  Interkostalnähte 

  • 1 Vicryl XLH (3-5 Nähte)
  • oder Polysorb 1 GS 26

2.9  Fasziennähte

  • Vicryl CT plus
  • oder Polysorb GS 25

3.   Skalpelle und Klammernahtmagazine

Bronchusinzision (Sleeve- Resektion) 

  • 15er Einmal- Skalpell lang

Parenchymresektion

  • ILA 100 blaues Magazin        

Induriertes Parenchym; seltener Einsatz (z.B. bei alt- spezifischen Veränderungen)

  • ILA 100 grünes Magazin       

Keine Staplernähte für intrathorakale Gefäße oder Bronchien in unserer Klinik (die Insuffizienzrate ist höher, das Zubehör teurer).

4 Operationen

4.1  Standardverfahren

Tumorenukleation

  • Stichinzision über der Pleura visceralis, nach  Entfernung des Tumors Parenchymnaht

Extraanatomische Keilresektion

  • Keilförmige Resektion des Tumors mit breitem Sicherheitsabstand, in der Regel unter Verwendung eines Klammernahtgerätes

VATS

  • Videoassistierte Thorakoskopie über 1-3 Trokarzugänge;
  • Pleurektomien und Lungenbiopsien werden über 1 Trokarzugang in Höhe des 4. oder 5. ICR`s, laterale Clavicularlinie, durchgeführt

Interventionelle VATS

  • Kombiniertes konventionell- chirurgisches und minimal-invasives Verfahren über eine ca. 4-5 cm lange Schnittführung in Höhe des 4. oder 5. ICR`s, laterale Clavicularlinie, z.B. für Lobektomien

Anatomische Segmentresektion

  • Entfernung eines Lungensegmentes unter technisch aufwendiger Präparation der Segmentvene, der -arterie sowie des -bronchus

Lobektomie

  • Anatomische Resektion eines Lungenlappens; Vorgehen bei Malignomen: 1. Versorgung der Vene, 2. Versorgung der Arterie; 3. Versorgung des Bronchus

Obere Bilobektomie

  • Resektion des Lungenober- und Mittellappens

Untere Bilobektomie

  • Resektion des Lungenmittel- und Unterlappens

Pneumonektomie

  • Resektion des Lungenflügels

Tracheasegmentresektion

  • Resektion eines Teilstückes der Luftröhre (bis zu 6 cm) mit Re- Anastomosierung beider Trachea- Enden (kontinuitätserhaltende Resektion; s. auch Anlage 2.1, Seite 65)

Dekortikation

  • Resektion der Pleura visceralis (Lungenfell)

Pleurektomie

  • Resektion der Pleura parietalis (Rippenfell)

4.2    Erweiterte Lungenresektionen

4.2.1 Lungenresektion mit bronchoplastischen Verfahren

Bronchus- wedge- Resektion

  • Synonym: Bronchuskipp- Plastik; keilförmige Resektion des Bronchus mit direktem Nahtverschluss

Bronchus- sleeve- Resektion

  • Synonym: Bronchusmanschettenresektion: komplette Resektion eines Zwischenstückes aus dem Bronchus mit Anastomosierung beider Enden

Manschettenpneumonektomie

  • Resektion eines Lungenflügels, Manschettenresektion des kontralateralen Hauptbronchus und Re- Anastomosierung zwischen Trachea und Hautbronchus

4.2.2   Lungenresektion mit angioplastischen Verfahren

PA- Tangentialresektion

  • Ovaläre Resektion im Bereich der Pulmonalarterie ohne Durchtrennung des gesamten Lumens, Rekonstruktion durch Direktnaht oder Gefäß-patch

PA- Resektion

  • Manschettenförmige Resektion eines Teilstückes aus der Pulmonal-arterie mit End- zu- End- Anastomosierung

VCS- Resektion

  • Komplette Resektion der V. cava superior mit Ersatz durch eine beringte GoreTex- Prothese (16 od. 18 mm); distale Anastomose im Bereich des venösen Confluens der Vv. brachiocephalicae dextra et sinistra, proximale Anastomose rechter Herzvorhof

Ao. descendens- Resektion

  • Resektion eines Teilstückes aus der Ao. descendens mit Interposition einer Dacronprothese

4.2.3    Kombinierte bronchoplastisch/ angioplastische Verfahren

Doppelmanschettenresektionen

  • Komplette Entfernung eines Teilstückes sowohl aus dem Bronchus als auch aus der Pulmonalarterie, jeweils mit direkter End- zu- End- Anastomosierung (Reihenfolge primär Gefäßanastomose, nachfolgend Bronchusanastomose)

4.2.4 Intraperikardiale Resektionen

Perikardresektion

  • Resektion eines Anteils des Herzbeutels, selten mit direktem Verschluss, häufig mit Ersatz durch ein Vicrylnetz (bei drohender Herzluxation)

PA- Hauptstamm

  • Resektion mit Durchtrennung des pulmonalarteriellen Hauptstammes direkt am Abgang aus dem Truncus pulmonalis

Tr. pulmonalis- TR

  • Erweiterte Resektion des pulmonalarteriellen Hauptstammes mit Tangentialresektion des Truncus pulmonalis

Vorhof- TR

  • Resektion der Lungenvenen auf Vorhofebene unter Mitnahme eines definierten Anteiles des Herzvorhofes rechts oder links

4.2.5 Erweiterte extrapulmonale Resektionen

BW- Resektion

  • Entfernung von Rippen und muskulären Brustwandanteilen; je nach Größe des Defektes (in der Regel nach Resektion von mehr als 2 Rippen) plastischer Brustwandersatz durch Dual- Mesh erforderlich

Oesophagus- TR

  • Tangentialresektion im Bereich der Speiseröhre mit direktem Nahtverschluss und ggf. plastischer Deckung durch einen gestielten Perikardpatch

N. phrenicus- Resektion

  • Resektion des Nerven im Rahmen einer erweiterten Tumorresektion; funktionell bedeutungslos, wenn mehr als 50% des ipsilateralen Lungenparenchyms reseziert werden

N. recurrens- Resektion

  • Resektion im Rahmen einer erweiterten Tumorresektion; postoperativ Heiserkeit, erhöhtes Risiko und erhöhte Inzidenz einer postoperativen Pneumonie, da durch den unvollständigen Stimmlippenschluss ein geringerer intratrachealer Druckaufbau erfolgt und das Abhusten erschwert wird

4.3    Septische Thoraxchirurgie

Thorakoplastik

  • Äußerlich verstümmelnde Operation mit Entfernung knöcherner und muskulärer Brustwandanteile in einem Umfang > 6 Rippen zur Verkleinerung einer infizierten, therapieresistenten intrathorakalen Höhlung

Thorakostoma

  • Brustwandfenster; letzte chirurgische Therapieoption bei  therapie-resistenten entzündlichen intrathorakalen Prozessen; entfernt werden 2-4 Rippen

Myoplastik

  • Muskellappenplastik, z.B. durch Interkostal-, Pektoralis- oder Latissimus dorsi- Muskulatur; die muskulären Anteile werden nach intrathorakal verlagert und dienen der Auffüllung infizierter Höhlen

Omentum majus- Transposition

  • Transdiaphragmale Verlagerung des großen Netzes zur Auffüllung von intrathorakalen Höhlungen und zur Abdeckung von bronchialen oder oesophagealen LeckagenTemporäre Phrenicusparese  Vorübergehende künstliche Erzeugung einer Phrenicusparese durch partielle Kauterisation mit dem Ziel, den intrathorakalen Raum durch Zwerchfellhochstand zu verkleinern

4.4  Mediastinaloperationen

Mediastinaldissektion

  • Komplette Resektion des Gewebes im vorderen Mediastinum (Fettgewebe, Thymusdrüse, Lymphknoten) mit Dissektion der großen herznahen Gefäße

Thymektomie

  • Anatomische Resektion der Thymusdrüse im vorderen Mediastinum

Oesophagusperforation

  • In der Regel plastische Deckung durch transdiaphragmale Omentum majus- Transposition          

Tracheaperforation

  • In der Regel Primärnaht und plastische Deckung mittels Pleura mediastinalis.

E Vorbereitung und Durchführung der Einlagen von Bülau- Drainagen sowie von Bronchoskopien

1.        Drainagen- Einlage, Standardsituation

  1. Halbsitzende Position
  2. Venöser Zugang
  3. Ggf. Sauerstoff- Insufflation via Nasensonde
  4. Lokalanästhesie Haut/ Subkutangewebe, danach erst Interkostalraum und Pleura; 10 min abwarten
  5. RR- und HF- Kontrolle
  6. Propofol nach KG i.v. – die Patienten dürfen bei Drainageneinlage keine Schmerzen haben !
  7. Ausgiebige Hautdesinfektion, mindestens 3 min einwirken lassen, steriles Abdecken
  8. Leicht bogenförmige Hautinzision im 4. ICR vordere Axillarlinie (s. Zeichnung)
  9. Spreizen der Pektoralis- und Interkostalmuskulatur mit der Schere
  10. Stumpfes digitales Eingehen in den Pleuraraum
  11. Einlage der Drainage mittels Kornzange
  12. Bei korrekter Lage fließt Sekret ab oder die Drainage fördert Luft und sie beschlägt von innen
  13. Annaht, Kompressenverband
  14. Primärer Sog: 40 mmHg, Schlauchlänge: ca. 1.40 m.

2.         Flexible Bronchoskopie

  1. Bronchoskop im Aufbewahrungsbehälter: hier zunächst belassen und vorbereiten (Einsetzen der Ventile)
  2. Bronchoskop auf keinen Fall knicken oder stärker biegen (Bruch der feinen Glasfaser- Lichtleiter)
  3. Bronchoskop nicht mit Umgebungskeimen kontaminieren
  4. Primärer Zugang: transoral, Alternative: transnasal, wegen der Gefahr der Verletzung der Nasenschleimhaut eher seltener; auf keinen Fall aber bei Widerstand
  5. Bei transoralem Zugang: Zahnersatz entfernen; Beißring zum Schutz des Bronchoskopes verwenden; cave: die assistierende Fachkraft muss diesem Beißring ununterbrochen in Position halten; das Skop kann durchgebissen werden (Kosten ca. 8.000,00 €)
  6. Endobronchiales Saugen nur beim Zurückziehen des Skopes (cave Schleimhautverletzungen)
  7. Beim Spülen immer erst den Skop- Kanal  unter gleichzeitigem Sog freispülen, damit bereits angesaugtes Sekret nicht wieder in das Bronchialsystem gespült wird;
  8. Lavage- Menge < 10 ml/ Spülvorgang (Ausnahme: alveoläre Proteinose); cave: Überfluten des Bronchialsystems mit Auslösen einer respiratorischen Insuffizienz
  9. Bronchoskop nach Gebrauch in die dafür vorgesehene Aufbewahrungsröhre geben, ungebogen einschlagen oder z.B. in Umhüllung für Absaugkatheter verpacken, getrennt von dem Aufbewahrungsbehälter zum Reinigen geben; cave: Verunreinigung des Aufbewahrungsbehälters durch das verwendete Skop.

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F    Abkürzungen

Ao. desc.

  • Aorta descendens (intrathorakal)

BroCa

  • Bronchialkarzinom                               

BronchoMedia

  • kombinierte Bronchoskopie und Mediastinoskopie intraoperativ

BW 

  • Brustwand

C1/2/etc

  • Costa/ Rippe 1/ 2/ etc

ICR

  • Interkostalraum

LK

  • Lymphknoten

LML/ ML

  • Lungenmittellappen

LOL/ OL

  • Lungenoberlappen

LUFU

  • Lungenfunktion

LUL/ UL

  • Lungenunterlappen

LVRO

  • Lungenvolumenreduktion

MESK

  • Mediastinoskopie

MIC

  • Minimal invasive Chirurgie

ML

  • Mittellappen der Lunge

OL

  • Oberlappen der Lunge

PA

  • Pulmonalarterie

Pancoast- Tumor

  • Tumor des Lungenoberlappens, der in das Gefäß- Nervenbündel der oberen Thoraxapertur einbricht

PNE

  • Pneumonektomie

RE- VATS

  • erneute videoassistierte Thorakoskopie

SL

  • Seitenlagerung

Tbk

  • Tuberkulose

TCH 

  • Thoraxchirurgie

TR

  • Tangentialresektion

UL

  • Unterlappen der Lunge

VATS 

  • Videoassistierte Thorakoskopie

VCS

  • V. cava superior

G Anhang

1. Standard zur postoperativen Schmerztherapie in der Thoraxchirurgie

Dieser Standard gilt nur für Standardpatienten, das heißt, er gilt nicht für Kinder, 0piatabhängige oder opiatgewöhnte, untergewichtige, nierenkranke oder durch andere Faktoren belastete Patienten (z.B. Vorerkrankungen, Vormedikation). Hier muss immer eine individuelle analgetische Therapie erfolgen. Wie bei allen Medikationen sind Kontraindikationen und Wechselwirkungen der Medikamente zu beachten.

1.1 Präoperativ

Patienten können vor einem Eingriff aus verschiedenen Gründen – z.B. Tumorinfiltration der Pleura parietalis oder der Thoraxwand – Schmerzen verspüren. Je nach Ursache ist deshalb eine differenzierte Analgetika- Medikation notwendig. Wird ein Patient mit einer vorbestehenden analgetischen Medikation aufgenommen, so wird diese deshalb zunächst beibehalten, bis eine andere Anordnung erfolgt.

Bringt ein Patient mit unspezifischen Schmerzen keine analgetische Hausmedikation mit, so gilt allgemein:

Tramadol-/ Metamizol-Tropfen
Alternative Applikationsform: Metamizol Tbl.
je 4×20° (ggf. steigern auf 4×35)     3 x 500mg
Diclofenac 503×50 mg Tbl. Alternativ 2 x 75mg Tbl oder 2x100mg Supp.
Jeweils plus Magenschutz

Die Prämedikation erfolgt, wie auf dem Anästhesieprotokoll vermerkt.

1.2 Postoperativ

Schmerzdokumentation erfolgt postoperativ mindestens 1x täglich und nach Bedarf (siehe Schmerzmess- und Dokumentationsbogen). PDK vorhanden?

  Ja     Nein
-Befahren des PDK nach Schmerzprotokoll der Anästhesie
-Bei Bedarf zusätzlich Metamizol-Tr. bis zu 4×35° oder 3 x 500mg Tbl. und Diclofenac Supp.
-Auslassversuch in der Regel am 3. Tag postoperativ, dabei überlappend Tramadol-/Metamizol und 2×1 Diclofenac 100 Supp. bei Bedarf Oxycodon 5 mg per os
-Danach weiter wie in der Spalte rechts angegeben ab dem 4. Tag postoperativ
– 1. Tag postoperativ: Schmerzperfusor mit je 1 Amp Tramaldol und 1 Amp Metamizol auf 50 ml, bis zu 5 ml/h, dazu Diclofenac 100 Supp. 2×1, bei Bedarf zusätzlich Oxycodon (z.B. Targin® 5mg oder 10 mg per os. #
– 2.-3. Tag postoperativ:bei starken Beschwerden Fortsetzung der Medikation des ersten Tages postop.
– ab dem 4. Tag postoperativ: Tramadol-/Metamizol-Tr. je 4×30° Diclofenac 3×50 mg plus Magenschutz  

Bei akuten starken Schmerzen erklärbarer Genese:

Morphin (z.B. Sevredol®) 10 mg per os oder ½ Amp Piritramid (Dipidolor®) i.v. oder Oxycodon 10 mg per os

Zunehmende postoperative Schmerzen müssen durch den behandelnden Arzt/ diensthabenden Arzt untersucht werden (enge Verbände, Drainageprobleme, Infektion o. Ähnliches?).

2. Resektionsverfahren in der Thoraxchirurgie

2.1 Tracheasegmentresektion

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