Informationen für Studenten / Studentinnen

Es handelt sich um eine Röntgen- Thoraxübersicht im posterior- anterioren (p.a.-) Strahlengang eines Patienten; der fehlende Mammaschatten weist auf das männliche Geschlecht.

Die Routineaufnahme wird beim stehenden Patienten bei horizontal gestellter Röntgenröhre mit einem Fokus- Film- Abstand von 2m angefertigt.

Um die Richtung der Röntgenstrahlen zu beschreiben, kann auch der Terminus „dorso- ventral“ (d.v.) verwendet werden; in diesem Fall durchdringen die Röntgenstrahlen den Patienten von dorsal nach ventral, das heißt, die dorsal gelegenen Strukturen erscheinen in der Aufnahme vorne abgebildet.

Ventrodorale (v.d.- oder a.p.-) Übersichtsaufnahmen werden normalerweise am liegenden Patienten mit einem Fokus- Filmabstand von 1m angefertigt. Der Abstand ist so gering, weil die Decken der Untersuchungsräume zu niedrig sind und bei größeren Abständen die Kosten der Röntgeneinrichtung zu hoch wären. Im Vergleich zu den Aufnahmen mit größerem Abstand ist die Vergrößerung stärker und die Bildschärfe schwächer. Die a.p.- Aufnahmen werden vorwiegend bei Intensivpatienten angefertigt, die nicht stehen können. Hier gilt die Feststellung: „Die schlechtesten Patienten bekommen die schlechtesten Röntgenaufnahmen“. Technisch ist das Qualitätsdefizit bis heute nur unbefriedigend gelöst worden.

• 1 Clavicula rechts
• 2 Sternoclaviculargelenk
• 3 Acreomioclaviculargelenk
• 4 2. Rippe
• 5 Spina scapulae
• 6 Processus coracoideus
• 7 BWK 2
• 8 6. Rippe

• 1 V.cava superior
• 2 Aorta ascendens
• 3 Lateraler Rand des rechten Herzvorhofes
• 4 V. cava inferior
• 5 Aortenknopf (dorsaler Anteil des Aortenbogens)
• 6 Lateraler Rand des linken Herzvorhofes
• 7 Lateraler Rand der Aorta descendens intrathorakal
• 8 Lateraler Rand des linken Ventrikels

• 1 Trachea
• 2 Rechter Hauptbronchus
• 3 Linker Hauptbronchus
• 4 Recessus costodiaphragmaticus
• 5 Recessus phrenicomediastinalis
• 6 Querer Lappenspalt

• 1 Pulmonalarterieller Hauptstamm rechts im Bereich des oberen Hiluspoles
• 2 Pulmonalarterieller Hauptstamm links
• 3 Oberlappenarterie (Truncus superior)
• 4 Abschnitt der A. pulmonalis zur Mittel- und Unterlappenarterie
• 5 Rami lobi medii, Äste der Pulmonalarterie zum Lungenmittellappen (Segment 4 und 5)
• 6 Unterlappenarterie (Pars basalis)
• 7 Äste der linksseitigen Unterlappenarterie, erkennbar hinter der Herzsilhouette
• 8 Kleinste Äste der Oberlappenarterie
• 9 Äste der Unterlappenarterie links dorsal

Es handelt sich um eine Röntgen- Thoraxübersicht im seitlichen Strahlengang. Der Patient lag der Filmkassette linksseitig an; die Strukturen des linken Hemithorax sind deutlich zu erkennen, da sie filmnah abgebildet werden, die kontralateralen Strukturen sind entsprechend unschärfer.

Die Seitenaufnahmen bieten wertvolle ergänzende Informationen, wenn pathologische Veränderungen retrokardial oder in der linken Lungenbasis liegen, weil sie in der p.a.- Aufnahme durch den Herzschatten oder das Zwerchfell sonst überdeckt werden. Ca. 30% der intrapulmonalen Rundherde werden erst in der Seitenaufnahme diagnostiziert. Aus diesem Grunde sind Röntgen- Thoraxaufnahmen in 2 Ebenen (p.a. und seitlich) zur Routine- oder auch Vorsorgediagnostik zwingend erforderlich (vgl. auch Abbildung 21).

• 1 Corpus sterni
• 2 Aorta ascendens
• 3 Aortenbogen
• 4 Distaler Abschnitt des Aortenbogens mit Übergang in die Aorta descendens
• 5 Lungenhilus mit pulmonalarteriellem Haupstamm
• 6 Rechter Zwerchfellschenkel
• 7 Linker Zwerchfellschenkel
• 8 Recessus costodiaphragmaticus links
• 9 Recessus costodiaphragmaticus rechts
• 10 Recessus phrenicomediastinalis

• 1 Retrosternalraum
• 2 Retrokardialraum (Holzknechtscher Raum)

1 Verschattung im Bereich der apikalen Thoraxkuppe (obere Thoraxapertur); die Lunge ist hier nicht vollständig ausgedehnt; pathomorphologisches Korrelat: Pleuraerguss rechts.

2 Verlust der peripheren Gefäßzeichnung; Blasenbildungen (Bullae) des Lungenparenchyms.

3 Verbreiterung der Pulmonalarterie links; Dilatation aufgrund einer pulmonalarteriellen Hypertension.

4 Zwerchfellhochstand rechts; Ursache ist im vorliegenden Fall eine untere Bilobektomie (Resektion des Lungenunter- und Mittellappens).

5 Gut einsehbarer lateraler Zwerchfellwinkel links (Recessus costodiaphragmaticus); rechtsseitig ist er nicht abgrenzbar. Ursache ist ein pleuraler Resterguss nach Lungenresektion.

• 1 Scapula rechts
• 2 Processus spinosus BWK 4
• 3 Sternum
• 4 Trachea (distales Ende)
• 5 Aorta ascendens
• 6 Aortenbogen
• 7 Aorta descendens
• 8 V.cava superior

• 1 Trachea (unmittelbar cranial der Bifurkation)
• 2 V. cava superior
• 3 Aorta ascendens
• 4 Aorta descendens
• 5 V. acygos
• 6 Oesophagus
• 7 A. pulmonalis sinistra
• 8 Mediastinales Fettgewebe/ Thymusrestgewebe

• 1 Aorta ascendens
• 2 Truncus pulmonalis (gemeinsamer Stamm der Pulmonalarterien aus dem rechten Ventrikel)
• 3 Pulmonalarterieller Hauptstamm links (wird vom Hauptbronchus von dorsal unterkreuzt)
• 4 Zwischenbronchus
• 5 Oesophagus
• 6 Aorta descendens
• 7 Hauptbronchus links
• 8 V. cava superior (ca. 1cm cranial von der Mündungsebene zum rechten Herzvorhof)

• 1 Aortenwurzel
• 2 Truncus pulmonalis
• 3 Pulmonalarterieller Hauptstamm rechts
• 4 Aorta descendens
• 5 V. cava superior (unmittelbar vor der Mündungsebene zum rechten Herzvorhof)
• 6 Oesophagus
• 7 Hauptbronchus links
• 8 Segmentbronchus zum anterioren Oberlappensegment (Segment-3- Bronchus)
• 9 Zwischenbronchus

• 1 Linker Herzvorhof
• 2 Rechter Herzvorhof
• 3 Pulmonalarterielle Ausflussbahn
• 4 Linker Ventrikel
• 5 Unterlappenvene rechts
• 6 Perikard
• 7 Aorta descendens

• 1 Leber
• 2 Milz
• 3 Magen (Corpus)
• 4 Magenblase (Fundus)
• 5 Kaudaler Anteil des Lungenunterlappens rechts
• 6 Zwerchfellschenkel links (verfolgen Sie den Zwerchfellschenkel nach medial: Hier sehen Sie den oesophagealen Übergang)

• 1 Trachea
• 2 Aorta ascendens
• 3 V.cava superior (cave: durch Überlagerungseffekte scheint dieses Gefäß, aus der Aorta zu stammen)
• 4 Truncus brachiocephalicus
• 5 Aortenbogen
• 6 A. carotis communis sinistra
• 7 A. subclavia sinistra
• 8 Rechter Herzvorhof
• 9 Truncus pulmonalis

Dorsal des arteriellen Ausflusstraktes finden sich die Pulmonalarterien (3,4).

• 1 Trachea
• 2 Aortenbogen
• 3 Pulmonalarterieller Hauptstamm rechts
• 4 Pulmonalarterieller Hauptstamm links
• 5 Linker Herzvorhof
• 6 Unterlappenvene links
• 7 Aorta descendens intraabdominell

Die Schnittebene liegt relativ weit dorsal unmittelbar vor der Wirbelsäule, die im proximalen BWS- Bereich mit angeschnitten wird. Daher kommt auch der links paravertebral verlaufende intrathorakale Anteil Aorta descendens zur Darstellung.

• 1 Distaler Aortenbogen (Aortenknopf)
• 2 Aorta descendens
• 3 A. pulmonalis zum Lungenunterlappen
• 4 Unterlappenvene rechts
• 5 Linker Herzvorhof (lassen Sie sich nicht von der rechtsgerichteten Lage des Vorhofes verwirren: das Herz ist hier steilgestellt; zur Orientierung: Die Lungenvenen münden immer in den linken Herzvorhof, in den rechten Vorhof münden die V.cava superior und die V. cava inferior).

Ob die Patientin operiert werden kann, richtet sich

• nach der histologischen Dignität des Tumors (nicht- kleinzelliges/ kleinzelliges Bronchialkarzinom; NSCLC/ SCLC),
• nach dem Stadium der Erkrankung (Stad. 1a-3a operativ, Stadium 3b multimodal, Stad. IV konservativ – onkologische Resektabilität)
• nach der Lokalisation des Tumors (technische Resektabilität),
• nach der Lungenfunktion des Patienten (funktionelle Resektabilität),
• nach seinem körperlichen klinischen Zustand und
• nach wichtigen Begleiterkrankungen (z.B. Zustand nach Herzinfarkt – allgemeine Operabilität).

Die Abbildungen 1 und 2 zeigen konventionelle Röntgenübersichts- Aufnahmen in 2 Ebenen (im p.a.- und links- seitlichen Strahlengang). Auf den Abbildungen 3 und 4 sind Computertomographieaufnahmen des Thorax in 2 verschiedenen Aufnahmetechniken und in unterschiedlicher Schnittebene zu sehen: Die Abbildung 3 zeigt im Parenchym- oder Lungenfenster eine CT- Schicht in Höhe der Lungenoberlappen, die Abbildung 4 demonstriert im Mediastinalfenster eine Schichtebene, die etwas weiter kaudal gelegen ist. Die Aufnahmen wurden mit Kontrastmittel angefertigt, erkennbar an der Weißfärbung der Gefäße.

Zentral im linken Lungenoberlappen befindet sich eine röntgendichte, irregulär begrenzte Raumforderung mit einem Durchmesser von ca. 4cm ohne Kontakt zur Pleura visceralis, die ein deutliches Weichteilkorrelat besitzt (das bedeutet, die Raumforderung stellt sich als Hinweis auf einen destruierenden Prozess nicht nur im Lungenfenster, sondern auch im Mediastinalfenster dar. Zentrale Gefäßstrukturen des oberen Hiluspoles sind nicht infiltriert.

Radiomorphologisch besteht eine eindeutige technische Operabilität; der Tumor kann unkompliziert durch eine Lungenoberlappenresektion entfernt werden. (vgl. Abbildung 5 und 6).

Nein, diese Optionen bestehen leider nicht. Auf der Abbildung ist eine zentrale Infiltration des pulmonalarteriellen Hauptstammes rechts zu erkennen. Hier ist keine onkologisch radikale Resektion mehr möglich, da der tumorfreie Abstand bis zum Truncus pulmonalis unter 1cm beträgt (vgl. Abb. 8). Hier sind die Grenzen der technischen Operabilität überschritten.

Zur Frage der technischen Operabilität:

Die CT- Aufnahmen in den Abbildungen 9-11 demonstrieren einen ausgedehnten rechts- zentralen Tumor mit Bildung einer Nekrosehöhle, weitreichender pneumonischer Infiltration des Lungenparenchyms und Pleuraerguss rechts. Das Mediastinum wird breitflächig in Höhe der V. cava superior erreicht; radiomorphologisch ist nicht zu differenzieren, ob es sich um eine entzündliche oder neoplastische Infiltration des Mediastinums handelt (vgl. Abb. 12).

Die Frage der technischen Operabilität lässt sich aufgrund der unklaren Situation im Bereich des Mediastinums nur schwer beantworten. Die Abbildung 9 zeigt eine Tumorinfiltration bzw. Lymphombildung auf bronchialer Ebene bis nahezu an die Bifurkation (vgl. Abb. 13). Ob es sich hierbei um eine Infiltration des Bronchialkarzinoms handelt, kann anhand der CT- Aufnahmen nicht bestimmt werden. Diagnostische Möglichkeiten wären eine transbronchiale Biopsie oder eine Mediastinoskopie.

Zur Frage der onkologischen Operabilität:

Ebenso wenig wie die Frage der technischen Operabilität lässt sich anhand der CT- Aufnahmen die Frage nach der onkologischen Operabilität entscheiden. In der Abbildung 13 sind die kontralateralen Lymphome im Bereich des linken Hauptbronchus markiert. Sollte es sich um eine lymphogene Metastasierung handeln, läge ein N3- Status und damit zumindest ein Stadium IIIB NSCLC vor. Angesichts der ausgedehnten Begleitpneumonie ist diese Beurteilung aber spekulativ.

Im vorliegenden Fall wurde nach Ausschluss von Fernmetastasen mittels CCT (Computertomographie des Schädels) sowie Skelett- Szintigraphie und transbronchialer Biopsie ohne Nachweis lymphogener Metastasen eine explorative Thorakotomie durchgeführt, da eine progrediente septische Situation vorlag. Dabei wurde der entzündlich und tumorös völlig zerstörte Lungenoberlappen reseziert (Abb. 14). Die Pleuren fanden sich ubiquitär verdickt, aber nicht tumorinfiltriert. Histopathologisch waren auch die Lymphknoten weitgehend tumorfrei, lediglich in N1- Position waren Metastasen nachweisbar.

Der Fall dieser Patientin soll einerseits demonstrieren, dass die Frage der technischen Operabilität gelegentlich nicht ausschließlich anhand der CT- Aufnahmen entschieden werden kann. Andererseits sind auch Aussagen zur onkologischen Operabilität radiomorphologisch nur schwer zu treffen; die Sensitivität zur Beurteilung lymphogener Metastasen liegt nur bei etwa 60%, die Spezifität bei ca. 65%. Wird die Operabilität lediglich durch den Verdacht auf mediastinale Lymphknotenmetastasen in Frage gestellt, ist eine zytologische oder – deutlich besser – histologische Sicherung der lymphogenen Veränderungen zwingend erforderlich.

Mediastinoskopisch sind die prä- und paratrachealen sowie infracarinalen Lymphknoten in den Positionen 1, 2, 3, 4 und 7 erreichbar, während die präaortalen Lymphknoten nur videomediastinoskopisch zu biopsieren sind. Die Position 5 wird mediastinoskopisch nicht erreicht (vgl. Abb. 15).

Als Alternative stehen die

• transbronchiale Nadelaspiration (TBNA) mit einer Trefferquote um ≤ 75% zur Verfügung (Sensitivität 75%, Spezifität 96%, Rate falsch negativer Resultate 30%, Rate falsch positiver Resultate um 0%);
• die transbronchiale ultraschallgesteuerte Nadelaspiration (EBUS-NA); Trefferquote um 85% (die EBUS-NA wird nur in wenigen Zentren durchgeführt, die Angaben zur Trefferquote werden kontrovers diskutiert) sowie
• die transoesophageale ultraschallgesteuerte Nadelaspiration (EUS-NA) mit einer Trefferquote von ca. 90% (Sensitivität 88%, Spezifität 91%, Rate falsch negativer Resultate 23%, Rate falsch positiver Resultate 2%).

Bei dem jungen Patienten liegt eine ausgedehnte Metastasierung im Bereich des rechten Fußes vor, wobei nicht nur die Fußwurzelknochen und die Ossa metacarpalia (Abb. 17 und 18) ausgedehnt destruierend infiltriert sind, sondern auch das Weichgewebe. Die Tumorinfiltrationen verhindern eine regelrechte Wundheilung nach Probeexzision zur histologischen Diagnosesicherung (Abb. 16).

Zusammenfassend liegt ein Stadium IV eines nicht- kleinzelligen Bronchialkarzinoms vor. Damit besteht keine Indikation zur Resektion des Primärtumors, da die Prognose – das heißt die Überlebenszeit des Patienten – nicht verbessert werden kann. In dieser Situation darf der Patient daher nicht dem Komplikations- und Mortalitätsrisiko einer Operation ausgesetzt werden. Eine chirurgische Intervention kommt allenfalls aus symptomatischer Indikation in Betracht (z.B. bei abszedierend- verjauchenden Tumoren oder bei massiven Hämoptysen.

Vorwiegende Orte der Fernmetastasierung sind:

• Lunge
• Gehirn
• Skelettsystem
• Leber
• Nebennieren

Die Patientin weist mit einem FVC- Wert (forcierte Vitalkapazität) von 4.22 entsprechend 143% des Sollwertes und einem FEV1- Wert von 2.84l entsprechend 113% mit entsprechender regelrechter Flusskurve eine hoch- normale Lungenfunktion auf. Die Resistanceschleife (Abb. 19, links im Bild) zeigt einen regelrechten Verlauf, gleichfalls die Fluss- Volumen- Kurve (rechts im Bild). Der Lungenoberlappen kann aus funktioneller Hinsicht unproblematisch reseziert werden. Die Sorge der Patientin ist somit nicht begründet. Die Lungenfunktion wird für 3 bis 6 Monate postoperativ eingeschränkt sein. Unter intensiver atemphysikalischer Therapie kann in dieser Zeit die vollständige respiratorische Leistungsfähigkeit wieder erreicht werden. Pathomorphologisch entsteht ein kompensatorisches Emphysem des Lungenmittel- und Unterlappens resp. des Unterlappens auf der linken Seite.

Prinzipiell kann die Lungenfunktion in einem Zeitraum von bis zu 8 Monaten nach der Operation gesteigert werden; danach ist in aller Regel ein fixierter Status erreicht.

Der Patient zeigt mit einem regelrechten FVC- Wert von 83% und einem eingeschränkten FEV1- Wert von 53% eine deutliche obstruktive Ventilationsstörung (Obstruktion). Dies betrifft auch die peripheren Atemwege, wie die Messwerte MEF 75-25 zeigen.

MEF: maximale exspiratorische Flüsse bei 75%, bei 50% und bei 25% des noch auszuatmenden Vitalkapazitätsvolumen; MEF 50 und MEF 25 stellen einen außerordentlich empfindlichen Parameter zur Erkennung einer noch wenig ausgeprägten obstruktiven Ventilationsstörung dar, die sich auf die peripheren Luftwege bezieht und bodyplethysmographisch nicht zu erfassen ist.

Vor Resektion des Lungenunterlappens sollte die Obstruktion medikamentös sowie durch atemphysikalische Therapie und Inhalationen umfassend behandelt werden. Ggf. sind bronchoskopische Lavages und eine antibiotische Medikation nach Resistogramm bei eitriger Tracheobronchitis erforderlich. Hierdurch lässt sich die postoperative pneumonische Komplikationsrate deutlich reduzieren. Eine untere Lobektomie ist prinzipiell möglich.

Das Ergebnis der Spirometrie weist in der Fluss-/ Volumen- Kurve mit einem regelrechten FVC- Wert von 93% und einem deutlich erniedrigten FEV1- Wert von 38% eine massive obstruktive Ventilationsstörung aus. Da der FEV1- Wert mit dem respiratorischen postoperativen Status korreliert, liegt formal eine deutlich grenzwertige funktionelle Operabilität vor.

Der Entscheid zur Resektion kann prinzipiell in dieser Grenzsituation nicht nur anhand der Spirometrie erfolgen. Erforderlich sind unserer Erfahrung zufolge neben einer Blutgasanalyse

• Ventilations-/ Perfusionsszintigraphie mit Bestimmung des prospektiven FEV1-Wertes (< 0.8l funktionelle Inoperabilität)
• Spiroergometrie mit Bestimmung der Diffusionskapazität
• Echokardiographie (links- ventrikuläre Funktion? Ausprägung der Rechtsherzbelastung?

Diese Messwerte geben prognostisch relativ genaue Auskünfte über die zu erwartende postoperative Lungenfunktion. Sie treffen aber nur dann zu, wenn keine pulmonalen Komplikationen (z.B. Pneumonie, Lungenembolie, Lungenödem) auftreten. Deshalb muss man sich darüber im Klaren sein, dass dann sehr rasch vital bedrohliche Situationen entstehen können. Dies ist auch der mitentscheidende Grund für die relativ hohe Mortalität nach Pneumonektomie in einem funktionell grenzwertigen Status.

U.E. besitzt die Ventilations-/ Perfusionsszintigraphie in funktionellen Grenzsituationen auch heute noch hohe diagnostische Aussagekraft. Ist nämlich nachweisbar, dass der zu resezierende Lungenabschnitt nicht durchblutet und er damit funktionell bedeutungslos ist, kann die funktionelle Resektabilität noch gegeben sein. Zu erwarten ist dann auch eine Verminderung des Shunt- Effektes und damit eine Verbesserung der Sauerstoffpartialwerte im Blut.

Die Abbildung 22 zeigt das Resultat einer Perfusionsszintigraphie einer 58jährigen Patientin mit Bronchialkarzinom des linken Lungenoberlappens. Der gesamte Oberlappenbereich links weist mit reduzierter Aktivitätsbelegung eine deutlich eingeschränkte Perfusion auf. Das Aktivitätsverhältnis der rechten zur linken Lunge ist mit 65% rechts zu 35% links zu Ungunsten der linken Lunge verschoben.

Sehr bewährt hat sich u.E., sich nicht nur auf die Messwerte zu verlassen, sondern insbesondere auch klinische Faktoren zu berücksichtigen. Hierzu gehören:

• der Allgemeinzustand (ist der Patient tumorkrank und hat nur noch wenige oder keine Kraftreserven mehr?),
• die seelische Situation (ist der Patient von dem Eingriff überzeugt und besteht eine optimale Compliance?),
• die Lungenfunktion in Ruhe (müssen beim Sprechen Pausen gemacht werden, da Atemnot besteht?) und
• wieviele Treppenstufen werden ohne Atemnot bewältigt.

Besonders der Treppengeh- Versuch demonstriert eindrücklich, wie belastbar der Patient tatsächlich ist. Dieser Versuch ist nicht selten aussagefähiger, als die technischen Untersuchungsverfahren, zumal hierbei nicht nur die komplexe Belastungssituation klinisch abgebildet wird, sondern auch seelische Stressreaktionen in der engen Untersuchungskabine zur Bodyplethysmographie und Spirometrie wegfallen.

Die Resultate der Spirometrie weisen eine schwere kombinierte Ventilations-störung mit Restriktion (Reduktion des FVC- Wertes auf 51% des Normwertes) und Obstruktion (Reduktion des FEV1- Wertes auf 43% des Normwertes aus. Im Zusammenhang mit dem prospektiven FEV1- Wert von unter 0,8l besteht eine eindeutige funktionelle Inoperabilität.

Hinweis:

Die Operationstechnik orientiert sich niemals alleine an dem endobronchialen Befund. Die Aufgabe 11 wurde ausschließlich aus didaktischen Gründen gestellt.

Abbildung 24

Die Abbildung zeigt einen exophytisch blumenkohl- ähnlich wachsenden, leicht blutenden und damit sehr vulnerablen Tumor im rechten Bronchialsystem, der den Hauptbronchus komplett obturiert und ca. 8-10mm in die distale Trachea reicht. Die Hauptcarina scheint nicht infiltriert.

Operationstechnisch ist alleine vom endoluminalen Befund her eine Bifurkationsresektion mit Manschettenpneumonektomie rechts erforderlich.

Abbildung 25

Auf der Abbildung ist ein exophytisch wachsender Tumor im distalen Hauptbronchus rechts erkennbar, wobei der Ursprung dieses Karzinoms anhand der Aufnahme nicht eindeutig zu bestimmen ist. Der distale Hauptbronchus bzw. der Zwischenbronchus wird zu etwa 50% verlegt.

Im Falle eines zentralen Tumors im Hauptbronchus ist eine Pneumonektomie, ggf. Oberlappenmanschettenresektion (bei Ursprung aus dem Oberlappen-bronchus) erforderlich.

Abbildung 26

Aufgrund der ausgedehnten tumorösen, teils klein- höckrigen, teils grob- höckrigen Veränderungen der Schleimhaut ist eine Topodiagnostik anhand der Aufnahme nur schwer möglich. Was festgestellt werden kann ist, dass eine diffuse tumoröse Schleimhautinfiltration im Sinne einer endobronchialen Metastasierung vorliegt.

Damit kommen Resektionsverfahren nicht mehr in Betracht.

Abbildung 27

Die Abbildung zeigt einen ebenfalls exophytisch wachsenden Tumor aus dem rechten Oberlappenbronchus. Der Hauptbronchus wird nicht signifikant obturiert, der Oberlappenbronchus ist nicht mehr einsehbar (die Schwarzfärbung ist durch eine endoluminale Laserteilresektion des Tumoranteils im Hauptbronchus bedingt). Der Hauptbronchus ist nicht maßgeblich infiltriert, der Tumor erreicht aber zumindest den Abgangsbereich des Oberlappenbronchus.

Operationstechnisch ist eine Oberlappenmanschettenresektion (Sleeve- Resektion) mit End- zu- End- Anastomose zwischen Bronchus intermedius und Hauptbronchus bzw. Bifurkation erforderlich.

Bei dem 59-jährigen Patienten wurde eine Oberlappenmanschettenresektion rechts durchgeführt. Die zirkuläre Naht ca. 5mm distal der Bifurkation ist deutlich erkennbar. Die Anastomose ist optimal durchgängig, die Wundränder sind gut durchblutet, die Nähte sind nicht insuffizient. Hinweise für verbliebene Tumoranteile bestehen nicht. Insofern handelt es sich um einen regelrechten postoperativen Verlauf ohne Komplikationen der Anastomosenheilung, makroskopisch mit einer radikalen Tumorresektion.

Bei dem 54-jährigen Patienten wurde eine untere Bilobektomie durchgeführt, das bedeutet, der Mittel- und Unterlappen wurde reseziert. Auf der Abbildung 29 ist der zentrale Anteil des Zwischenbronchus erkennbar. Die Abbildung 30 zeigt den (Ex situ) eröffneten Unterlappenbronchus; der Tumor reicht bis etwa 12mm kaudal des Abganges des Mittellappenbronchus. Somit besteht ein ausreichender onkologischer Sicherheitsabstand. Gefordert sind zur radikalen Resektion10mm makroskopisch tumorfreier Abschnitt endobronchial.