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Informationen für Studenten / Studentinnen

Übungsfragen für Medizinstudentinnen und Studenten

Den nachfolgenden klinischen Übungsfragen sind zum Studium jeweils die Themenschwerpunkte aus den Fachbereichen Pneumologie und Thoraxchirurgie mit Schwerpunkt auf dem operativen Gebiet vorangestellt. Das Training ist für Medizinstudentinnen und -studenten im klinischen Abschnitt des Studiums, im Praktischen Jahr sowie für die chirurgische Facharztprüfung geeignet, ersetzt aber nicht das umfassende Studium hinsichtlich der vorgegebenen Lehrinhalte der Staatsexamina. Die Übungsfragen dienen dem ergänzenden und damit vertiefenden Lernen und sind an den Erfordernissen des klinischen Alltages orientiert.

Vorangestellt ist zunächst ein kleines anatomisches und radiologisches Repetitorium mit klinischem Bezug. Für einen optimalen Lernerfolg der klinischen Übungen empfiehlt sich dann ein abschnittsweises Lernen der Hauptthemen.

Präklinische Semester

1 Training zur Anatomie

Legen Sie sich zum Training mehrere Zettel oder ein Heft resp. Ringbuch und ein Schreibgerät zurecht, das gut funktioniert. Versuchen Sie, das Training zur Anatomie schrittweise, aber komplett, quasi als eine Trainingseinheit zu absolvieren, um eine möglichst umfassende Vorstellung von der Anatomie und Topographie der Thoraxorgane zu bekommen.

1.1 Thoraxskelett

1.1.1 Übersicht

Aufgabe 1:

Notieren Sie die anatomischen Bezeichnungen der Abbildung 1.

Abbildung 1

Antworten zur Aufgabe 1

  • 1 Manubrium sterni
  • 2 Corpus sterni
  • 3 Processus xiphoideus
  • 4 Rechte Clavicula
  • 5 Tuberculum conoideum
  • 6 1. Rippe
  • 7 Acromion
  • 8 Sternoclaviculargelenk
  • 9 Acromioclaviculargelenk
  • 10 Cavitas glenoidalis
  • 11 Processus coracoideus
  • 12 Humeruskopf
  • 13 Humerusschaft
  • 14 5. Rippe
  • 15 Chondraler costosternaler Übergang (Cartilago costalis)
  • 16 Rippenbogen rechts (die 7.-11. Rippe ist mit dem Sternum nur über den Rippenbogen verbunden, gelegentlich ist die 11. Rippe auch ohne Anschluss)
  • 17 12. Rippe (ohne Anschluss an den Rippenbogen)
  • 18 BWK 12

1.1.2 Obere Thoraxapertur

Die obere Thoraxapertur (Apertura thoracis superior) wird von den beiden 1. Rippen, dem Oberrand des Manubrium sterni und vom 1. Brustwirbel gebildet und stellt die Verbindung zwischen den Bindegewebsräumen des Halses und des Mediastinums dar. Durch die obere Thoraxapertur treten u.a. die Trachea, der Oesophagus, Nerven (N. vagus, N. phrenicus, N. laryngeus recurrens, Truncus sympathicus), Gefäße (A. carotis communis, Truncus brachiocephalicus, A. et V. sublaviae, V. jugularis interna, V. brachiocephalica) und Lymphgefäße.

Die Kenntnis der Anatomie ist z.B. für die Diagnostik eines neurovaskulären Kompressionssyndroms der oberen Thoraxapertur essentiell; durch Kompression der Leitungsbahnen können komplexe Symptome ausgelöst werden (weiterführende Literatur bei: Wenz W, Rahmanzadeh M, Husfeldt KJ: Das neurovaskuläre Kompressionssyndrom der oberen Thoraxapertur. Deutsches Ärzteblatt 95, 13, 27. März 1998, 736-739).

Aufgabe 2:

Notieren Sie die anatomischen Bezeichnungen der Abbildung 2.

Abbildung 2

Antworten zur Aufgabe 2

  • 1 Manubrium sterni
  • 2 Sternoclaviculargelenk
  • 3 Corpus sterni
  • 4 Tuberculum conoideum
  • 5 Acromioclaviculargelenk
  • 6 Acromion
  • 7 Cavitas glenoidalis
  • 8 Tuberculum supraglenoidale
  • 9 Tuberculum infraglenoidale
  • 10 Processus coracoideus
  • 11 1. Rippe
  • 12 Caput humeri (artifiziell nach außen gedreht)

1.1.3 Schulterblattregion

Aufgabe 3:

Notieren Sie die anatomischen Bezeichnungen der Abbildung 3.

Abbildung 3

Antworten zur Aufgabe 3

  • 1 Facies posterior der Scapula
  • 2 Angulus inferior
  • 3 Angulus superior
  • 4 Spina scapulae
  • 5 Acromion
  • 6 Clavicula mit Tuberculum conoideum
  • 7 Processus coracoideus
  • 8 1. Rippe
  • 9 Collum scapulae

1.2 Die Lunge

Die Lunge besteht aus 2 Lungenflügeln, die wiederum aus 5 Lungenlappen aufgebaut sind. Die Lungenlappen bestehen aus insgesamt 18 Segmenten. Die Lungenoberfläche beträgt bei einem erwachsenen Menschen etwa 70 – 80qm. Die Lunge fasst bei einem Mann etwa 5-6 Liter Luft, bei einer Frau etwa 4,5 Liter, abhängig von der Körpergröße.

Aufgabe 4:

1. Bezeichnen Sie seitengetrennt die einzelnen sichtbaren Segmente der Abbildung 4 und ordnen Sie die Segmente den jeweiligen Lungenlappen zu.

2. Welchen Sinn macht die Aufteilung des Lungenparenchyms in Segmente?

Abbildung 4

Antworten zur Aufgabe 4

1. Bezeichnung der Lungensegmente und –lappen:

Rechte Lunge

Segment

Lungenlappen

1 apikal
2 posterior
3 anterior

Oberlappen

4 lateral
5 medial

Mittellappen

6 superius
7 basale mediale
8 basale anterius
9 basale laterale
10 basale posterius

Unterlappen

Linke Lunge

Segment

Lungenlappen

1 apikal
2 posterior (1+2: apikoposterior)
3 anterior

Oberlappen

4 superius
5 inferius

Lingula (gehört zum Lungenoberlappen)

6 superius
7 basale mediale
8 basale anterius
9 basale laterale
10 basale posterius

Unterlappen

2. Welchen Sinn macht die Aufteilung in Lungensegmente?

Die Segmente der Lunge sind morphologisch und funktionell mit Segmentbronchien und parallel verlaufenden Segmentarterien weitgehend respiratorische Untereinheiten des Lungengewebes. Die Äste der Segmentvenen verlaufen zwischen den Segmenten; daher drainieren sie immer zwei benachbarte Segmente, während die Segmentarterien nur jeweils ein Segment versorgen.

Die genaue Kenntnis der segmentalen Architektur mit Gefäß- und Bronchialversorgung ist nicht nur entscheidend für die Topodiagnostik von Lungenveränderungen (z.B. Tumor im Segment 8), sondern auch für die chirurgische Therapie und zwar dann, wenn isoliert ein Segment reseziert werden soll.

Abbildung 5
Blick auf den rechten Lungenflügel; 1:Brustwand mit subkutanem Fettgewebe; 2: rechter Lungenunterlappen; 3: Lungenmittellappen; 4: Lungenspatel.

1.3 Das Tracheobronchialsystem

Aufgabe 5:

Notieren Sie die anatomischen Bezeichnungen der Abbildung 6

Abbildung 6

Antworten zur Aufgabe 5

Anatomische Strukturen des Tracheobronchialsystems:

Trachea
rechts links

2 Hautbronchus

4 Oberlappenbronchus
6 Zwischenbronchus
7 Mittellappenbronchus
8 Unterlappenbronchus


3 Hauptbronchus

5 Oberlappenbronchus


9 Unterlappenbroncus

Aufgabe 6:

Sie blicken in den hinteren Rachenraum. Notieren Sie die anatomischen Bezeichnungen der Abbildung 7.

Abbildung 7

Antworten zur Aufgabe 6

  • 1 Kehldeckel (Epiglottis, elastischer Knorpel)
  • 2 Zungengrund
  • 3 Aryhöcker
  • 4 Stimmritze
  • 5 Stimmlippe (Stimmband)

Abbildung 8
Bronchoskopischer Blick in das distale Ende der Trachea (1) auf die Bifurkation (Hauptcarina; 4) und in den rechten (2) und linken (3) Hauptbronchus. Es ist deutlich zu erkennen, dass der rechte Hauptbronchus im Vergleich zum gegenseitigen linken Hauptbronchus steilgestellter ist. Daher werden Fremdkörper eher rechtsseitig aspiriert.

Abbildung 9
Röntgen- Thoraxaufnahme im p.a.- Strahlengang; 83jähriger Patient, der beim Reinigen seines Jagdgewehrs ein Projektil aspirierte. Die Patrone findet sich im rechten Unterlappenbronchus (s. Pfeil).

Abbildung 10
Blick aus dem Zwischenbronchus (1) in den Mittellappenbronchus (2) und den Unterlappenbronchus (4); 3: Segment- 6- Bronchus; dieser Segmentbronchus des Lungenunterlappens entspringt nicht selten etwa auf gleicher Höhe wie der Mittellappenbronchus. Dies ist operationstechnisch bei der Resektion des Lungenunterlappens zu berücksichtigen. Der Bronchus muss tangential abgesetzt und so vernäht werden, dass der Mittellappenbronchus nicht stenosiert wird.

1.4 Pulmonalarterielles System

Der Truncus pulmonalis aus dem rechten Ventrikel teilt sich kaudal der Trachealbifurkation und führt das sauerstoffarme Blut in den rechten und linken pulmonalarteriellen Hauptstamm (A. pulmonalis dextra et sinistra). Beide teilen sich in die Lappenarterien der Lungenflügel und geben die nicht näher bezeichneten Segmentarterien ab, die zusammen mit den Segmentbronchien zu den Lungensegmenten verlaufen.

Aufgabe 7:

Die Abbildung 11 zeigt eine rechtsseitige Angiographie der A. pulmonalis. Die Kontrastmittelgabe erfolgt über einen sogenannten Pigtail- Katheter. Notieren Sie die bezeichneten Gefäßabschnitte.

Abbildung 11

Antworten zur Aufgabe 7

  • 1 Pulmonalarterieller Hauptstamm
  • 2 Oberlappenarterie (Truncus superior)
  • 3 Mittellappenarterie
  • 4 Unterlappenarterie

2.1 Konventionelle Röntgen- Thoraxaufnahmen

Aufgabe 8:

Die Abbildung 12 zeigt eine Röntgenaufnahme. Beschreiben Sie, warum es sich handelt. Ist das die Aufnahme einer Patientin oder eines Patienten?

Abbildung 12

Antworten zur Aufgabe 8

Es handelt sich um eine Röntgen- Thoraxübersicht im posterior- anterioren (p.a.-) Strahlengang eines Patienten; der fehlende Mammaschatten weist auf das männliche Geschlecht.

Die Routineaufnahme wird beim stehenden Patienten bei horizontal gestellter Röntgenröhre mit einem Fokus- Film- Abstand von 2m angefertigt.

Um die Richtung der Röntgenstrahlen zu beschreiben, kann auch der Terminus „dorso- ventral“ (d.v.) verwendet werden; in diesem Fall durchdringen die Röntgenstrahlen den Patienten von dorsal nach ventral, das heißt, die dorsal gelegenen Strukturen erscheinen in der Aufnahme vorne abgebildet.

Ventrodorale (v.d.- oder a.p.-) Übersichtsaufnahmen werden normalerweise am liegenden Patienten mit einem Fokus- Filmabstand von 1m angefertigt. Der Abstand ist so gering, weil die Decken der Untersuchungsräume zu niedrig sind und bei größeren Abständen die Kosten der Röntgeneinrichtung zu hoch wären. Im Vergleich zu den Aufnahmen mit größerem Abstand ist die Vergrößerung stärker und die Bildschärfe schwächer. Die a.p.- Aufnahmen werden vorwiegend bei Intensivpatienten angefertigt, die nicht stehen können. Hier gilt die Feststellung: „Die schlechtesten Patienten bekommen die schlechtesten Röntgenaufnahmen“. Technisch ist das Qualitätsdefizit bis heute nur unbefriedigend gelöst worden.

Aufgabe 9:

Notieren Sie die Bezeichnungen der knöchernen Strukturen des Burstkorbes, die in der Abbildung 13 gezeigt werden.

Abbildung 13

Antworten zur Aufgabe 9

  • 1 Clavicula rechts
  • 2 Sternoclaviculargelenk
  • 3 Acreomioclaviculargelenk
  • 4 2. Rippe
  • 5 Spina scapulae
  • 6 Processus coracoideus
  • 7 BWK 2
  • 8 6. Rippe

Aufgabe 10:

Bezeichnen Sie die markierten Silhouetten in Abbildung 14.

Abbildung 14

Antworten zur Aufgabe 10

  • 1 V.cava superior
  • 2 Aorta ascendens
  • 3 Lateraler Rand des rechten Herzvorhofes
  • 4 V. cava inferior
  • 5 Aortenknopf (dorsaler Anteil des Aortenbogens)
  • 6 Lateraler Rand des linken Herzvorhofes
  • 7 Lateraler Rand der Aorta descendens intrathorakal
  • 8 Lateraler Rand des linken Ventrikels

Die Silhouettenzeichen geben entscheidende Hinweise für die Topographie intrathorakaler Veränderungen. Die Silhouetten (Umrisse) werden dann ausgelöscht oder verwischt, wenn gleiche Dichtewerte zwischen zwei Strukturen bestehen. Da die Lokalisation der intrathorakalen Organe bekannt ist, können Rückschlüsse auf den Ort der pathologischen Veränderungen gezogen werden.

Aufgabe 11:

Notieren Sie die bezeichneten anatomischen Strukturen in Abbildung 15.

Abbildung 15

Antworten zur Aufgabe 11

  • 1 Trachea
  • 2 Rechter Hauptbronchus
  • 3 Linker Hauptbronchus
  • 4 Recessus costodiaphragmaticus
  • 5 Recessus phrenicomediastinalis
  • 6 Querer Lappenspalt

In der Abbildung 16 sind die zentralen Atemwege und der quere Lappenspalt rechts noch einmal verdeutlicht:

Abbildung 16

Aufgabe 12:

Notieren Sie die bezeichneten anatomischen Strukturen in Abbildung 17. Beachten Sie dabei den Verlauf des queren Lappenspaltes (rechts markiert). Die Nummer 7 bezieht sich auf die 4 kleineren Pfeile.

Abbildung 17

Antworten zur Aufgabe 12

  • 1 Pulmonalarterieller Hauptstamm rechts im Bereich des oberen Hiluspoles
  • 2 Pulmonalarterieller Hauptstamm links
  • 3 Oberlappenarterie (Truncus superior)
  • 4 Abschnitt der A. pulmonalis zur Mittel- und Unterlappenarterie
  • 5 Rami lobi medii, Äste der Pulmonalarterie zum Lungenmittellappen (Segment 4 und 5)
  • 6 Unterlappenarterie (Pars basalis)
  • 7 Äste der linksseitigen Unterlappenarterie, erkennbar hinter der Herzsilhouette
  • 8 Kleinste Äste der Oberlappenarterie
  • 9 Äste der Unterlappenarterie links dorsal

Zentral misst der Durchmesser der A. pulmonalis bis 1,6 cm; ein größerer Durchmesser weist auf eine Dilatation und ist – neben weiteren Symptomen wie Rechtsherzverbreiterung und Engstellung der peripheren Lungengefäße mit Kalibersprung – auf eine pulmonalarterielle Hypertension hin. Der Kaliber der Pulmonalarterie wird wie nachfolgend bestimmt (Abb. 18):

Abbildung 18

Achten Sie auch auf das Lageverhältnis beider Hili (Strichmarkierung in der Abbildung 18). Bei 97% aller gesunden Menschen liegt der linke Hilus etwas höher als der rechte. Die restlichen 3% weisen einen auf beiden Seiten gleich hohen Hilus auf. Diese topographischen Zusammenhänge lohnt sich zu kennen: Kommt es zu einer Hilusverlagerung, besteht ein Kollaps eines Lungenareals oder er ist reseziert worden. Dabei können Kranial- oder Kaudalverlagerungen beobachtet werden; der Hilus verlagert sich in die Richtung, in der das Lungenvolumen reduziert ist. Liegt zum Beispiel ein Kollaps des rechten Lungenoberlappens vor, verlagert sich der rechte Hilus resp. die rechtsseitige Pulmonalarterie nach kranial.

Einzige Ausnahme bildet der Kollaps von Lungenmittellappen und Lingula; hier sind selten Verlagerungen nachweisbar, da das Parenchym nur wenig Volumen besitzt und zentral liegt.

Aufgabe 13:

Die Abbildung 19 zeigt ebenfalls eine Röntgen- Thoraxaufnahme. In welchem Strahlengang wurde sie gefertigt? Auf welcher Seite lag der Burstkorb der Filmkassette an?

Abbildung 19

Antworten zur Aufgabe 13

Es handelt sich um eine Röntgen- Thoraxübersicht im seitlichen Strahlengang. Der Patient lag der Filmkassette linksseitig an; die Strukturen des linken Hemithorax sind deutlich zu erkennen, da sie filmnah abgebildet werden, die kontralateralen Strukturen sind entsprechend unschärfer.

Die Seitenaufnahmen bieten wertvolle ergänzende Informationen, wenn pathologische Veränderungen retrokardial oder in der linken Lungenbasis liegen, weil sie in der p.a.- Aufnahme durch den Herzschatten oder das Zwerchfell sonst überdeckt werden. Ca. 30% der intrapulmonalen Rundherde werden erst in der Seitenaufnahme diagnostiziert. Aus diesem Grunde sind Röntgen- Thoraxaufnahmen in 2 Ebenen (p.a. und seitlich) zur Routine- oder auch Vorsorgediagnostik zwingend erforderlich (vgl. auch Abbildung 21).

Aufgabe 14:

Notieren Sie die Bezeichnungen der anatomischen Strukturen der Linksseitenaufnahme des Thorax, die in der Abbildung 20 gezeigt werden.

Abbildung 20

Antworten zur Aufgabe 14

  • 1 Corpus sterni
  • 2 Aorta ascendens
  • 3 Aortenbogen
  • 4 Distaler Abschnitt des Aortenbogens mit Übergang in die Aorta descendens
  • 5 Lungenhilus mit pulmonalarteriellem Haupstamm
  • 6 Rechter Zwerchfellschenkel
  • 7 Linker Zwerchfellschenkel
  • 8 Recessus costodiaphragmaticus links
  • 9 Recessus costodiaphragmaticus rechts
  • 10 Recessus phrenicomediastinalis

Aufgabe 15:

Benennen Sie die bezeichneten anatomischen Räume in der Abbildung 21.

Abbildung 21

Antworten zur Aufgabe 15

  • 1 Retrosternalraum
  • 2 Retrokardialraum (Holzknechtscher Raum)

Der Retrokardialraum wird nach dem Wiener Röntgenologen Guido Holzknecht (1872-1931) auch als „Holzknechtscher Raum“ bezeichnet. Er wird bei kardialen Erkrankungen, die mit einer Dilatation des linken Herzvorhofes einhergehen (z.B. Mitraklappenvitien), und bei einer Myokardhypertrophie des linken Ventrikels eingeengt. Verschattungen wie Rundherde oder entzündliche Infiltrate bleiben in diesem Raum in der Röntgenübersicht im p.a.- Strahlengang in der Regel unentdeckt.

Aufgabe 16:

Die Abbildung 22 zeigt eine Röntgen- Thoraxaufnahme im p.a.- Strahlengang mit verschiedenen pathologischen Veränderungen. Versuchen Sie zunächst nicht, diese Veränderungen zu definieren, sondern beschreiben Sie diese Veränderungen nur. Anhand Ihrer anatomischen Kenntnisse sollten Sie 3 Veränderungen erkennen und benennen.

Abbildung 22

Antworten zur Aufgabe 16

Abbildung 23

1 Verschattung im Bereich der apikalen Thoraxkuppe (obere Thoraxapertur); die Lunge ist hier nicht vollständig ausgedehnt; pathomorphologisches Korrelat: Pleuraerguss rechts.

2 Verlust der peripheren Gefäßzeichnung; Blasenbildungen (Bullae) des Lungenparenchyms.

3 Verbreiterung der Pulmonalarterie links; Dilatation aufgrund einer pulmonalarteriellen Hypertension.

4 Zwerchfellhochstand rechts; Ursache ist im vorliegenden Fall eine untere Bilobektomie (Resektion des Lungenunter- und Mittellappens).

5 Gut einsehbarer lateraler Zwerchfellwinkel links (Recessus costodiaphragmaticus); rechtsseitig ist er nicht abgrenzbar. Ursache ist ein pleuraler Resterguss nach Lungenresektion.

2.2 Computertomographie des Thorax

Aufgabe 17:

Notieren Sie die Bezeichnungen der anatomischen Strukturen der Computertomographie des Thorax, die in der Abbildung 24 gezeigt werden.

Abbildung 24

Antworten zur Aufgabe 17

  • 1 Scapula rechts
  • 2 Processus spinosus BWK 4
  • 3 Sternum
  • 4 Trachea (distales Ende)
  • 5 Aorta ascendens
  • 6 Aortenbogen
  • 7 Aorta descendens
  • 8 V.cava superior

Aufgabe 18:

Notieren Sie jetzt die Bezeichnungen der anatomischen Strukturen des Mediastinums, die in der Abbildung 25 gezeigt werden.

Abbildung 25

Antworten zur Aufgabe 18

  • 1 Trachea (unmittelbar cranial der Bifurkation)
  • 2 V. cava superior
  • 3 Aorta ascendens
  • 4 Aorta descendens
  • 5 V. acygos
  • 6 Oesophagus
  • 7 A. pulmonalis sinistra
  • 8 Mediastinales Fettgewebe/ Thymusrestgewebe

Aufgabe 19:

Die Schichtführung erfolgt weiter nach kaudal; wir befinden uns jetzt deutlich distal der Bifurkation. Notieren Sie die Bezeichnungen der mediastinalen Strukturen, die in der Abbildung 26 gezeigt werden.

Abbildung 26

Antworten zur Aufgabe 19

  • 1 Aorta ascendens
  • 2 Truncus pulmonalis (gemeinsamer Stamm der Pulmonalarterien aus dem rechten Ventrikel)
  • 3 Pulmonalarterieller Hauptstamm links (wird vom Hauptbronchus von dorsal unterkreuzt)
  • 4 Zwischenbronchus
  • 5 Oesophagus
  • 6 Aorta descendens
  • 7 Hauptbronchus links
  • 8 V. cava superior (ca. 1cm cranial von der Mündungsebene zum rechten Herzvorhof)

Aufgabe 20:

Die Schnittebene liegt jetzt in Höhe des 6. BWK. Notieren Sie die Bezeichnungen der mediastinalen Strukturen, die in der Abbildung 27 gezeigt werden.

Abbildung 27

Antworten zur Aufgabe 20

  • 1 Aortenwurzel
  • 2 Truncus pulmonalis
  • 3 Pulmonalarterieller Hauptstamm rechts
  • 4 Aorta descendens
  • 5 V. cava superior (unmittelbar vor der Mündungsebene zum rechten Herzvorhof)
  • 6 Oesophagus
  • 7 Hauptbronchus links
  • 8 Segmentbronchus zum anterioren Oberlappensegment (Segment-3- Bronchus)
  • 9 Zwischenbronchus

Aufgabe 21:

Die Schnittführung liegt jetzt auf Vorhofebene. Notieren Sie wiederum die Bezeichnungen der mediastinalen Strukturen, die in der Abbildung 28 gezeigt werden.

Abbildung 28

Antworten zur Aufgabe 21

  • 1 Linker Herzvorhof
  • 2 Rechter Herzvorhof
  • 3 Pulmonalarterielle Ausflussbahn
  • 4 Linker Ventrikel
  • 5 Unterlappenvene rechts
  • 6 Perikard
  • 7 Aorta descendens

Aufgabe 22:

Die Schnittebene zeigt jetzt die kaudale intrathorakale Anatomie. Da es sich um eine zweidimensionale Darstellung handelt, werden auch intraabdominelle Organe mit angeschnitten. Um welche Organe handelt es sich (Abbildung 29)?

Abbildung 29

Antworten zur Aufgabe 22

  • 1 Leber
  • 2 Milz
  • 3 Magen (Corpus)
  • 4 Magenblase (Fundus)
  • 5 Kaudaler Anteil des Lungenunterlappens rechts
  • 6 Zwerchfellschenkel links (verfolgen Sie den Zwerchfellschenkel nach medial: Hier sehen Sie den oesophagealen Übergang)

Aufgabe 23:

Zum besseren räumlichen Verständnis der Topographie intrathorakaler Organe folgen jetzt CT- Rekonstruktionen in der Frontalebene. Versuchen Sie auch hier, die anatomischen Strukturen zu benennen. Beachten Sie dabei, dass es Überlagerungseffekte von Geweben identischer Dichtewerte gibt, die die Beurteilung erschweren (Abbildung 30).

Abbildung 30

Antworten zur Aufgabe 23

  • 1 Trachea
  • 2 Aorta ascendens
  • 3 V.cava superior (cave: durch Überlagerungseffekte scheint dieses Gefäß, aus der Aorta zu stammen)
  • 4 Truncus brachiocephalicus
  • 5 Aortenbogen
  • 6 A. carotis communis sinistra
  • 7 A. subclavia sinistra
  • 8 Rechter Herzvorhof
  • 9 Truncus pulmonalis

Aufgabe 24:

Die Schichtebene liegt in der Abbildung 31 dorsal der Aorta ascendens; der dorsale Anteil des Aortenbogens wird eben mit abgebildet. Welche Gefäße befinden sich dorsal des arteriellen Ausflusstraktes? Definieren Sie auch die weiteren anatomischen Strukturen!

Abbildung 31

Antworten zur Aufgabe 24

Dorsal des arteriellen Ausflusstraktes finden sich die Pulmonalarterien (3,4).

  • 1 Trachea
  • 2 Aortenbogen
  • 3 Pulmonalarterieller Hauptstamm rechts
  • 4 Pulmonalarterieller Hauptstamm links
  • 5 Linker Herzvorhof
  • 6 Unterlappenvene links
  • 7 Aorta descendens intraabdominell

Aufgabe 25:

Versuchen Sie zu definieren, wo die Schichtebene liegt. Bezeichnen Sie dann die anatomischen Strukturen der Abbildung 32.

Abbildung 32

Antworten zur Aufgabe 25

Die Schnittebene liegt relativ weit dorsal unmittelbar vor der Wirbelsäule, die im proximalen BWS- Bereich mit angeschnitten wird. Daher kommt auch der links paravertebral verlaufende intrathorakale Anteil Aorta descendens zur Darstellung.

  • 1 Distaler Aortenbogen (Aortenknopf)
  • 2 Aorta descendens
  • 3 A. pulmonalis zum Lungenunterlappen
  • 4 Unterlappenvene rechts
  • 5 Linker Herzvorhof (lassen Sie sich nicht von der rechtsgerichteten Lage des Vorhofes verwirren: das Herz ist hier steilgestellt; zur Orientierung: Die Lungenvenen münden immer in den linken Herzvorhof, in den rechten Vorhof münden die V.cava superior und die V. cava inferior).

Klinische Semester

Die nachfolgenden Übungen sind für höhere klinische Semester des Medizinstudiums und zum Training für die chirurgische und thoraxchirurgische Facharztprüfung geeignet. Sie ersetzen das systematische universitäre Studium nicht, sondern dienen lediglich der ergänzenden Vertiefung von Lehrinhalten.

Einzelne Hinweise, Tipps und Tricks aus der Praxis entsprechen der eigenen klinischen Erfahrung und unterliegen im kritischen Hinterfragen wissenschaftlicher Resultate und Forschungsergebnisse einem stetigen Wandel.

Studieren Sie immer erst die einzelnen Themenkomplexe und wenden sich dann den Fragen zu.

3. Pathologie der Lunge

3.1 Bronchialkarzinome

  • 2.1.1 Präoperative Diagnostik
  • 2.1.1.1 Diagnostik zur Tumordignität
  • 2.1.1.2 Diagnostik zur technischen Resektabilität
  • 2.1.1.3 Diagnostik zur onkologischen Resektabilität
  • Lymphknoten- Status
  • Diagnostik von Fernmetastasen
  • 2.1.1.4 Diagnostik zur funktionellen Resektabilität
  • 2.1.2 Operation
  • 2.1.2.1 Operative Standardzugänge
  • 2.1.2.2 Bronchoplastische Resektionen
  • 2.1.2.3 Angioplastische Operationen
  • Rekonstruktionen der Pulmonalarterie
  • Rekonstruktionen der intrathorakalen extrapulmonalen Gefäße
  • 2.1.2.4 Palliative Resektionen von Bronchialkarzinomen

3.1.1 Übungen zur Indikation zur Resektion von Bronchialkarzinomen

Aufgabe 1:

Vor Ihnen sitzt eine 39-jährige, sehr ängstliche Patienten mit histologisch nachgewiesenem Bronchialkarzinom im linken Lungenoberlappen in der Sprechstunde. Sie möchte wissen, ob er operiert werden kann. Von welchen Faktoren hängt diese Therapieoption im Wesentlichen ab?

Antwort zur Aufgabe 1

Ob die Patientin operiert werden kann, richtet sich

  • nach der histologischen Dignität des Tumors (nicht- kleinzelliges/ kleinzelliges Bronchialkarzinom; NSCLC/ SCLC),
  • nach dem Stadium der Erkrankung (Stad. 1a-3a operativ, Stadium 3b multimodal, Stad. IV konservativ – onkologische Resektabilität)
  • nach der Lokalisation des Tumors (technische Resektabilität),
  • nach der Lungenfunktion des Patienten (funktionelle Resektabilität),
  • nach seinem körperlichen klinischen Zustand und
  • nach wichtigen Begleiterkrankungen (z.B. Zustand nach Herzinfarkt – allgemeine Operabilität).

3.1.2 Übungen zur technischen und onkologischen Operabilität

Aufgabe 2:

Sehen Sie sich die Röntgenaufnahmen an, die sie mitgebracht hat (Abbildung 1-4), definieren Sie die Technik der Aufnahmen, beschreiben Sie die pathologischen Veränderungen exakt und beurteilen Sie, ob eine technische Operabilität besteht.

Abbildung 1

Abbildung 2

Abbildung 3

Abbildung 4

Antwort zur Aufgabe 2

Die Abbildungen 1 und 2 zeigen konventionelle Röntgenübersichts- Aufnahmen in 2 Ebenen (im p.a.- und links- seitlichen Strahlengang). Auf den Abbildungen 3 und 4 sind Computertomographieaufnahmen des Thorax in 2 verschiedenen Aufnahmetechniken und in unterschiedlicher Schnittebene zu sehen: Die Abbildung 3 zeigt im Parenchym- oder Lungenfenster eine CT- Schicht in Höhe der Lungenoberlappen, die Abbildung 4 demonstriert im Mediastinalfenster eine Schichtebene, die etwas weiter kaudal gelegen ist. Die Aufnahmen wurden mit Kontrastmittel angefertigt, erkennbar an der Weißfärbung der Gefäße.

Zentral im linken Lungenoberlappen befindet sich eine röntgendichte, irregulär begrenzte Raumforderung mit einem Durchmesser von ca. 4cm ohne Kontakt zur Pleura visceralis, die ein deutliches Weichteilkorrelat besitzt (das bedeutet, die Raumforderung stellt sich als Hinweis auf einen destruierenden Prozess nicht nur im Lungenfenster, sondern auch im Mediastinalfenster dar. Zentrale Gefäßstrukturen des oberen Hiluspoles sind nicht infiltriert.

Radiomorphologisch besteht eine eindeutige technische Operabilität; der Tumor kann unkompliziert durch eine Lungenoberlappenresektion entfernt werden. (vgl. Abbildung 5 und 6).

Abbildung 5

Abbildung 6

Aufgabe 3:

Dieser 72-jährige Patient klagt seit 8 Monaten über zunehmende Luftnot. Sein behandelnder Pneumologie hatte bereits vor etwa 6 Monaten CT- Aufnahmen anfertigen lassen (Abb. 7). Der Patient hatte bisher jegliche weitere Diagnostik und Behandlung abgelehnt. Nachdem es ihm aber immer schlechter geht, möchte er sich doch operieren lassen. Bestehen für ihn chirurgische Therapieoptionen?

Abbildung 7

Antwort zur Aufgabe 3

Nein, diese Optionen bestehen leider nicht. Auf der Abbildung ist eine zentrale Infiltration des pulmonalarteriellen Hauptstammes rechts zu erkennen. Hier ist keine onkologisch radikale Resektion mehr möglich, da der tumorfreie Abstand bis zum Truncus pulmonalis unter 1cm beträgt (vgl. Abb. 8). Hier sind die Grenzen der technischen Operabilität überschritten.

Abbildung 8

Aufgabe 4:

Auch bei dieser 65j-ährigen Patientin wurde ein nicht- kleinzelliges Bronchialkarzinom (NSCLC – non small cell lung cancer) nachgewiesen. Der Allgemeinzustand der Patientin ist schlecht, nach einer Gewichtsabnahme von 17kg in den letzten 3 Monaten, Husten mit massenhaft eitrigem Auswurf und Fieber bis 39,5° Celsius ist sie kaum körperlich kaum noch belastbar. Beurteilen Sie die technische und onkologische Operabilität anhand der Abbildungen 9-11. Wie sieht es mit der funktionellen Operabilität aus?

Abbildung 9

Abbildung 10

Abbildung 11

Antwort zur Aufgabe 4

Zur Frage der technischen Operabilität:

Die CT- Aufnahmen in den Abbildungen 9-11 demonstrieren einen ausgedehnten rechts- zentralen Tumor mit Bildung einer Nekrosehöhle, weitreichender pneumonischer Infiltration des Lungenparenchyms und Pleuraerguss rechts. Das Mediastinum wird breitflächig in Höhe der V. cava superior erreicht; radiomorphologisch ist nicht zu differenzieren, ob es sich um eine entzündliche oder neoplastische Infiltration des Mediastinums handelt (vgl. Abb. 12).

Abbildung 12

Die Frage der technischen Operabilität lässt sich aufgrund der unklaren Situation im Bereich des Mediastinums nur schwer beantworten. Die Abbildung 9 zeigt eine Tumorinfiltration bzw. Lymphombildung auf bronchialer Ebene bis nahezu an die Bifurkation (vgl. Abb. 13). Ob es sich hierbei um eine Infiltration des Bronchialkarzinoms handelt, kann anhand der CT- Aufnahmen nicht bestimmt werden. Diagnostische Möglichkeiten wären eine transbronchiale Biopsie oder eine Mediastinoskopie.

Abbildung 13

Zur Frage der onkologischen Operabilität:

Ebenso wenig wie die Frage der technischen Operabilität lässt sich anhand der CT- Aufnahmen die Frage nach der onkologischen Operabilität entscheiden. In der Abbildung 13 sind die kontralateralen Lymphome im Bereich des linken Hauptbronchus markiert. Sollte es sich um eine lymphogene Metastasierung handeln, läge ein N3- Status und damit zumindest ein Stadium IIIB NSCLC vor. Angesichts der ausgedehnten Begleitpneumonie ist diese Beurteilung aber spekulativ.

Im vorliegenden Fall wurde nach Ausschluss von Fernmetastasen mittels CCT (Computertomographie des Schädels) sowie Skelett- Szintigraphie und transbronchialer Biopsie ohne Nachweis lymphogener Metastasen eine explorative Thorakotomie durchgeführt, da eine progrediente septische Situation vorlag. Dabei wurde der entzündlich und tumorös völlig zerstörte Lungenoberlappen reseziert (Abb. 14). Die Pleuren fanden sich ubiquitär verdickt, aber nicht tumorinfiltriert. Histopathologisch waren auch die Lymphknoten weitgehend tumorfrei, lediglich in N1- Position waren Metastasen nachweisbar.

Abbildung 14
Tumornekrosehöhle im Lungenoberlappen mit eitriger Verjauchung des Lungenparenchyms; entzündliche Hepatisierung des perifokalen Lungengewebes.

Der Fall dieser Patientin soll einerseits demonstrieren, dass die Frage der technischen Operabilität gelegentlich nicht ausschließlich anhand der CT- Aufnahmen entschieden werden kann. Andererseits sind auch Aussagen zur onkologischen Operabilität radiomorphologisch nur schwer zu treffen; die Sensitivität zur Beurteilung lymphogener Metastasen liegt nur bei etwa 60%, die Spezifität bei ca. 65%. Wird die Operabilität lediglich durch den Verdacht auf mediastinale Lymphknotenmetastasen in Frage gestellt, ist eine zytologische oder – deutlich besser – histologische Sicherung der lymphogenen Veränderungen zwingend erforderlich.

Aufgabe 5:

Welche Lymphknotenstationen lassen sich zur Diagnostik von lymphogenen Metastasen eines Bronchialkarzinoms mediastinoskopisch erreichen und welche nicht? Welches diagnostische Verfahren steht in erster Linie alternativ zur Verfügung?

Antworten zur Aufgabe 5

Mediastinoskopisch sind die prä- und paratrachealen sowie infracarinalen Lymphknoten in den Positionen 1, 2, 3, 4 und 7 erreichbar, während die präaortalen Lymphknoten nur videomediastinoskopisch zu biopsieren sind. Die Position 5 wird mediastinoskopisch nicht erreicht (vgl. Abb. 15).

Abbildung 15
Rot markiert: Mediastinoskopisch nicht erreichbare Lymphknotenstationen

Als Alternative stehen die

  • transbronchiale Nadelaspiration (TBNA) mit einer Trefferquote um ≤ 75% zur Verfügung (Sensitivität 75%, Spezifität 96%, Rate falsch negativer Resultate 30%, Rate falsch positiver Resultate um 0%);
  • die transbronchiale ultraschallgesteuerte Nadelaspiration (EBUS-NA); Trefferquote um 85% (die EBUS-NA wird nur in wenigen Zentren durchgeführt, die Angaben zur Trefferquote werden kontrovers diskutiert) sowie
  • die transoesophageale ultraschallgesteuerte Nadelaspiration (EUS-NA) mit einer Trefferquote von ca. 90% (Sensitivität 88%, Spezifität 91%, Rate falsch negativer Resultate 23%, Rate falsch positiver Resultate 2%).

Aufgabe 6:

In der Ambulanz stellt sich ein 27-jähriger Patient mit nachfolgenden Fußveränderungen vor (s. Abb. 16). Histologisch wurde eine Metastase eines Bronchialkarzinoms (Adenokarzinom) nachgewiesen. Die Abbildung 17 zeigt eine Röntgenaufnahme des Fußes, die Abbildung 18 eine Knochenszintigraphie.

Wie beurteilen Sie die onkologische Operabilität des NSCLC der Lunge? Erläutern Sie die vorwiegenden Organe der Fernmetasierung eines Bronchialkarzinoms.

Abbildung 16

Abbildung 17

Abbildung 18

Antworten zur Aufgabe 6

Bei dem jungen Patienten liegt eine ausgedehnte Metastasierung im Bereich des rechten Fußes vor, wobei nicht nur die Fußwurzelknochen und die Ossa metacarpalia (Abb. 17 und 18) ausgedehnt destruierend infiltriert sind, sondern auch das Weichgewebe. Die Tumorinfiltrationen verhindern eine regelrechte Wundheilung nach Probeexzision zur histologischen Diagnosesicherung (Abb. 16).

Zusammenfassend liegt ein Stadium IV eines nicht- kleinzelligen Bronchialkarzinoms vor. Damit besteht keine Indikation zur Resektion des Primärtumors, da die Prognose – das heißt die Überlebenszeit des Patienten – nicht verbessert werden kann. In dieser Situation darf der Patient daher nicht dem Komplikations- und Mortalitätsrisiko einer Operation ausgesetzt werden. Eine chirurgische Intervention kommt allenfalls aus symptomatischer Indikation in Betracht (z.B. bei abszedierend- verjauchenden Tumoren oder bei massiven Hämoptysen.

Vorwiegende Orte der Fernmetastasierung sind:

  • Lunge
  • Gehirn
  • Skelettsystem
  • Leber
  • Nebennieren

3.1.3 Übungen zur funktionellen Operabilität

Aufgabe 7:

In der Ambulanz stellt sich ein eine 59-jährige Patientin mit der Frage vor, ob eine Operation des histologisch im rechten Lungenoberlappen nachgewiesenen Bronchialkarzinoms (großzelliges Karzinom) funktionell möglich ist. Die Patientin hat große Sorge, dass sie nach der Operation Luftnot bei leichter körperlicher Belastung hat. Wie beurteilen Sie die Lungenfunktion (Abb. 19, Tabelle 1)? Ist Ihre Sorge gerechtfertigt?

Abbildung 19

Antworten zur Aufgabe 7

Die Patientin weist mit einem FVC- Wert (forcierte Vitalkapazität) von 4.22 entsprechend 143% des Sollwertes und einem FEV1- Wert von 2.84l entsprechend 113% mit entsprechender regelrechter Flusskurve eine hoch- normale Lungenfunktion auf. Die Resistanceschleife (Abb. 19, links im Bild) zeigt einen regelrechten Verlauf, gleichfalls die Fluss- Volumen- Kurve (rechts im Bild). Der Lungenoberlappen kann aus funktioneller Hinsicht unproblematisch reseziert werden. Die Sorge der Patientin ist somit nicht begründet. Die Lungenfunktion wird für 3 bis 6 Monate postoperativ eingeschränkt sein. Unter intensiver atemphysikalischer Therapie kann in dieser Zeit die vollständige respiratorische Leistungsfähigkeit wieder erreicht werden. Pathomorphologisch entsteht ein kompensatorisches Emphysem des Lungenmittel- und Unterlappens resp. des Unterlappens auf der linken Seite.

Prinzipiell kann die Lungenfunktion in einem Zeitraum von bis zu 8 Monaten nach der Operation gesteigert werden; danach ist in aller Regel ein fixierter Status erreicht.

Aufgabe 8:

Der 66-jährige Patient leidet seit mehreren Jahren an Asthma. Jetzt hat sich ein Bronchialkarzinom im linken Lungenunterlappen gebildet. Er berichtet über Atemnot bei stärkerer körperlicher Belastung, kommt im alltäglichen Leben aber noch gut zurecht. Besonders morgens habe er reichlich eitrigen Auswurf. Als Beamter im Ruhestand arbeitet er gerne in seinem Garten, ohne sich allerdings – wie er sagt – zu verausgaben. Seit 5 Jahren habe er das Rauchen eingestellt.

Beurteilen Sie die Ergebnisse der Lungenfunktionsanalyse (Abb.20, Tabelle 2). Halten Sie eine Resektion des Lungenunterlappens funktionell für möglich? Wie könnte die Lungenfunktion – wenn überhaupt – verbessert werden?

Abbildung 20

Antworten zu Aufgabe 8

Der Patient zeigt mit einem regelrechten FVC- Wert von 83% und einem eingeschränkten FEV1- Wert von 53% eine deutliche obstruktive Ventilationsstörung (Obstruktion). Dies betrifft auch die peripheren Atemwege, wie die Messwerte MEF 75-25 zeigen.

MEF: maximale exspiratorische Flüsse bei 75%, bei 50% und bei 25% des noch auszuatmenden Vitalkapazitätsvolumen; MEF 50 und MEF 25 stellen einen außerordentlich empfindlichen Parameter zur Erkennung einer noch wenig ausgeprägten obstruktiven Ventilationsstörung dar, die sich auf die peripheren Luftwege bezieht und bodyplethysmographisch nicht zu erfassen ist.

Vor Resektion des Lungenunterlappens sollte die Obstruktion medikamentös sowie durch atemphysikalische Therapie und Inhalationen umfassend behandelt werden. Ggf. sind bronchoskopische Lavages und eine antibiotische Medikation nach Resistogramm bei eitriger Tracheobronchitis erforderlich. Hierdurch lässt sich die postoperative pneumonische Komplikationsrate deutlich reduzieren. Eine untere Lobektomie ist prinzipiell möglich.

Aufgabe 9:

Bei der 53-jährigen Patientin wurde ein links- zentrales Plattenepithelkarzinom der Lunge nachgewiesen. In den letzten 4 Monaten habe sie 17kg Gewicht verloren, zur Zeit rauche sie nur noch 15 Zigaretten am Tag, vorher habe sie ca. 20 Jahre lang 40-50 Zigaretten geraucht. Körperlich sei sie nur noch eingeschränkt belastbar. Entsprechend der bildgebenden Befunde ist das Karzinom technisch mittels Pneumonektomie operabel. Fernmetastasen sind nicht nachweisbar. Ist eine Operation zu empfehlen? Analysieren Sie die Abbildung 21im Zusammenhang mit den Daten der Tabelle 3. Welche Zusatzdiagnostik ist ggf. erforderlich?

Abbildung 21

Antworten zur Aufgabe 9

Das Ergebnis der Spirometrie weist in der Fluss-/ Volumen- Kurve mit einem regelrechten FVC- Wert von 93% und einem deutlich erniedrigten FEV1- Wert von 38% eine massive obstruktive Ventilationsstörung aus. Da der FEV1- Wert mit dem respiratorischen postoperativen Status korreliert, liegt formal eine deutlich grenzwertige funktionelle Operabilität vor.

Der Entscheid zur Resektion kann prinzipiell in dieser Grenzsituation nicht nur anhand der Spirometrie erfolgen. Erforderlich sind unserer Erfahrung zufolge neben einer Blutgasanalyse

  • Ventilations-/ Perfusionsszintigraphie mit Bestimmung des prospektiven FEV1-Wertes (< 0.8l funktionelle Inoperabilität)
  • Spiroergometrie mit Bestimmung der Diffusionskapazität
  • Echokardiographie (links- ventrikuläre Funktion? Ausprägung der Rechtsherzbelastung?

Diese Messwerte geben prognostisch relativ genaue Auskünfte über die zu erwartende postoperative Lungenfunktion. Sie treffen aber nur dann zu, wenn keine pulmonalen Komplikationen (z.B. Pneumonie, Lungenembolie, Lungenödem) auftreten. Deshalb muss man sich darüber im Klaren sein, dass dann sehr rasch vital bedrohliche Situationen entstehen können. Dies ist auch der mitentscheidende Grund für die relativ hohe Mortalität nach Pneumonektomie in einem funktionell grenzwertigen Status.

U.E. besitzt die Ventilations-/ Perfusionsszintigraphie in funktionellen Grenzsituationen auch heute noch hohe diagnostische Aussagekraft. Ist nämlich nachweisbar, dass der zu resezierende Lungenabschnitt nicht durchblutet und er damit funktionell bedeutungslos ist, kann die funktionelle Resektabilität noch gegeben sein. Zu erwarten ist dann auch eine Verminderung des Shunt- Effektes und damit eine Verbesserung der Sauerstoffpartialwerte im Blut.

Abbildung 22

Die Abbildung 22 zeigt das Resultat einer Perfusionsszintigraphie einer 58jährigen Patientin mit Bronchialkarzinom des linken Lungenoberlappens. Der gesamte Oberlappenbereich links weist mit reduzierter Aktivitätsbelegung eine deutlich eingeschränkte Perfusion auf. Das Aktivitätsverhältnis der rechten zur linken Lunge ist mit 65% rechts zu 35% links zu Ungunsten der linken Lunge verschoben.

Sehr bewährt hat sich u.E., sich nicht nur auf die Messwerte zu verlassen, sondern insbesondere auch klinische Faktoren zu berücksichtigen. Hierzu gehören:

  • der Allgemeinzustand (ist der Patient tumorkrank und hat nur noch wenige oder keine Kraftreserven mehr?),
  • die seelische Situation (ist der Patient von dem Eingriff überzeugt und besteht eine optimale Compliance?),
  • die Lungenfunktion in Ruhe (müssen beim Sprechen Pausen gemacht werden, da Atemnot besteht?) und
  • wieviele Treppenstufen werden ohne Atemnot bewältigt.

Besonders der Treppengeh- Versuch demonstriert eindrücklich, wie belastbar der Patient tatsächlich ist. Dieser Versuch ist nicht selten aussagefähiger, als die technischen Untersuchungsverfahren, zumal hierbei nicht nur die komplexe Belastungssituation klinisch abgebildet wird, sondern auch seelische Stressreaktionen in der engen Untersuchungskabine zur Bodyplethysmographie und Spirometrie wegfallen.

Aufgabe 10:

Bei diesem 74-jährigen Patienten wurde von 2 Jahren eine Lungenunterlappenresektion rechts durchgeführt; jetzt liegt ein Tumorrezidiv rechts- zentral vor. Erlauben die Resultate der Lungenfunktionsanalysen eine Rest- Pneumonektomie? Der prospektiv errechnete FEV1- Wert liegt bei 0.72l.

Abbildung 23

Antwort zur Aufgabe 10

Die Resultate der Spirometrie weisen eine schwere kombinierte Ventilations-störung mit Restriktion (Reduktion des FVC- Wertes auf 51% des Normwertes) und Obstruktion (Reduktion des FEV1- Wertes auf 43% des Normwertes aus. Im Zusammenhang mit dem prospektiven FEV1- Wert von unter 0,8l besteht eine eindeutige funktionelle Inoperabilität.

3.1.4 Übungen zu den Operationstechniken

Aufgabe 11:

Sehen Sie sich die nachfolgenden Bronchoskopie- Aufnahmen an und entscheiden Sie, welche Operationstechnik zur onkologisch – radikalen Resektion des Bronchialkarzinoms und Rekonstruktion des Bronchialsystems alleine aufgrund der endobronchialen Befunde erforderlich ist (Abb. 24-27). Beschreiben Sie dabei immer zuerst ausführlich das jeweilige bronchoskopische Bild.

Abbildung 24

Abbildung 25

Abbildung 26

Abbildung 27

Antworten zur Aufgabe 11

Hinweis:

Die Operationstechnik orientiert sich niemals alleine an dem endobronchialen Befund. Die Aufgabe 11 wurde ausschließlich aus didaktischen Gründen gestellt.

Abbildung 24

Die Abbildung zeigt einen exophytisch blumenkohl- ähnlich wachsenden, leicht blutenden und damit sehr vulnerablen Tumor im rechten Bronchialsystem, der den Hauptbronchus komplett obturiert und ca. 8-10mm in die distale Trachea reicht. Die Hauptcarina scheint nicht infiltriert.

Operationstechnisch ist alleine vom endoluminalen Befund her eine Bifurkationsresektion mit Manschettenpneumonektomie rechts erforderlich.

Abbildung 25

Auf der Abbildung ist ein exophytisch wachsender Tumor im distalen Hauptbronchus rechts erkennbar, wobei der Ursprung dieses Karzinoms anhand der Aufnahme nicht eindeutig zu bestimmen ist. Der distale Hauptbronchus bzw. der Zwischenbronchus wird zu etwa 50% verlegt.

Im Falle eines zentralen Tumors im Hauptbronchus ist eine Pneumonektomie, ggf. Oberlappenmanschettenresektion (bei Ursprung aus dem Oberlappen-bronchus) erforderlich.

Abbildung 26

Aufgrund der ausgedehnten tumorösen, teils klein- höckrigen, teils grob- höckrigen Veränderungen der Schleimhaut ist eine Topodiagnostik anhand der Aufnahme nur schwer möglich. Was festgestellt werden kann ist, dass eine diffuse tumoröse Schleimhautinfiltration im Sinne einer endobronchialen Metastasierung vorliegt.

Damit kommen Resektionsverfahren nicht mehr in Betracht.

Abbildung 27

Die Abbildung zeigt einen ebenfalls exophytisch wachsenden Tumor aus dem rechten Oberlappenbronchus. Der Hauptbronchus wird nicht signifikant obturiert, der Oberlappenbronchus ist nicht mehr einsehbar (die Schwarzfärbung ist durch eine endoluminale Laserteilresektion des Tumoranteils im Hauptbronchus bedingt). Der Hauptbronchus ist nicht maßgeblich infiltriert, der Tumor erreicht aber zumindest den Abgangsbereich des Oberlappenbronchus.

Operationstechnisch ist eine Oberlappenmanschettenresektion (Sleeve- Resektion) mit End- zu- End- Anastomose zwischen Bronchus intermedius und Hauptbronchus bzw. Bifurkation erforderlich.

Aufgabe 12:

Bei diesem 59-jährigen Patienten wurde vor 10 Tagen aufgrund eines zentralen Plattenepithelkarzinoms der Lunge eine Operation durchgeführt. Welches Resektionsverfahren kam zur Entfernung des Tumors auf der Bronchialebene zum Einsatz (Abb. 28)? Wie beurteilen Sie den Operationserfolg?

Abbildung 28

Antworten zur Aufgabe 12

Bei dem 59-jährigen Patienten wurde eine Oberlappenmanschettenresektion rechts durchgeführt. Die zirkuläre Naht ca. 5mm distal der Bifurkation ist deutlich erkennbar. Die Anastomose ist optimal durchgängig, die Wundränder sind gut durchblutet, die Nähte sind nicht insuffizient. Hinweise für verbliebene Tumoranteile bestehen nicht. Insofern handelt es sich um einen regelrechten postoperativen Verlauf ohne Komplikationen der Anastomosenheilung, makroskopisch mit einer radikalen Tumorresektion.

Aufgabe 13:

Die Abbildungen 29 und 30 zeigen das Resektat aus dem rechten Lungenflügels eines 54-jährigen Patienten mit Plattenepithelkarzinom. Was vermuten Sie, welcher Lungenlappen wurde reseziert? Wie beurteilen Sie die endobronchialen Resektionslinien – ist der onkologische Sicherheitsabstand ausreichend?

Abbildung 29

Abbildung 30

Antworten zur Aufgabe 13

Bei dem 54-jährigen Patienten wurde eine untere Bilobektomie durchgeführt, das bedeutet, der Mittel- und Unterlappen wurde reseziert. Auf der Abbildung 29 ist der zentrale Anteil des Zwischenbronchus erkennbar. Die Abbildung 30 zeigt den (Ex situ) eröffneten Unterlappenbronchus; der Tumor reicht bis etwa 12mm kaudal des Abganges des Mittellappenbronchus. Somit besteht ein ausreichender onkologischer Sicherheitsabstand. Gefordert sind zur radikalen Resektion10mm makroskopisch tumorfreier Abschnitt endobronchial.

4.1 Einlage von Thoraxdrainagen

Vorbereitung:

  • Halbsitzende Position;
  • Peripher- venöser Zugang; Sauerstoff- Insufflation via Nasensonde (z.B. 4l/min; Einschränkungen der Lungenfunktion beachten)
  • Hautdesinfektion, Lokalanästhesie der Haut und des Subkutangewebe mit z.B. Prilocain (z.B. ca. 10ml Xylonest® 2% (cave: Allergien!), danach erst Interkostalraum und Pleura (nochmals z.B. 10ml Xylonest® 2%) am Oberrand der Rippe;
  • 3 min abwarten; dann nach erneuter Hautdesinfektion mit langer (z.B. grüner) Kanüle Lokalanästhesie der Pleura parietalis; dabei kontinuierliche Aspiration; nach Luftaspiration Kanüle zurückziehen und weiter infiltrieren;
  • 15 min abwarten; in der Zwischenzeit steriles Abwaschen und Abdecken;
  • Drainage an der Spitze mit der Kornzange fassen.

Durchführung:

  • Disoprivan (Propofol®) nach KG i.v.; – die Patienten dürfen bei Drainageneinlage keine Schmerzen haben !

    (Anmerkung: Die Pleura parietalis ist extrem schmerzempfindlich; ohne ausreichende Analgesie wird die Drainagen- Einlage zu einem traumatischen Erlebnis; unter ungünstigen Bedingungen kann sogar im Zuge der Schmerzreaktion ein Herzinfarkt ausgelöst werden)

  • Inzision bogenförmig am Pektoralisrand, ca. 2-3 cm Länge; Spreizen der Muskulatur mittels Schere, stumpfes digitales Eingehen mit dem linken Zeige- oder Mittelfinger in den Interkostalraum in Exspiration; überflüssig weite Gewebezerreißungen vermeiden; für den Drainagekanal genügt die Durchtrittsgröße des Fingers;
  • Nach digitalem Austasten des Pleuraraumes Einlage der Drainage; dabei den Finger belassen, die Drainage mit Hilfe der Kornzange direkt nach Zurückziehen des Fingers einlegen;
  • Bei korrekter Lage fließt Sekret ab oder die Drainage fördert Luft und sie beschlägt von innen;
  • Stabile Annaht, Kompressenverband, Zugentlastung der Drainage mittels Pflasterzügel. Primärer Sog: ca. 40 mmHg, Schlauchlänge: ca. 1.40 m.

Wahl der Drainage:

  • Pneumothorax: Kleinlumige Drainage nach kranial (zum Beispiel Botari- Drainage, Pneumocath®);
  • Hämato- und Serothorax: gebogene Bülau- Drainage nach kaudal in den Rec. costodiaphragmaticus;
  • Bei artifiziellem Pneumothorax und / oder sehr kleiner Fistel (auskultieren!):kleinlumige Drainage, z.B. Matisse®- Katheter; alleinige Punktion nur in Ausnahmefällen;
  • Röntgenkontrolle zur Lage der Drainage.

Abbildung 1

4. Chirurgische Praxis

4.2 Empfehlungen zur Schmerztherapie bei Rippen- und Sternumfrakturen

  • Analgetische Medikation: Primär Metamizol ( zum Beispiel Novaminsulfon®) intravenös (i.v./ Kurzinfusion), ggf. kombinieren mit Tramadol (Tramal®)
  • Falls nicht ausreichend: Diclofenac (z.B. 100 mg Voltaren® Supp), kombiniert mit Magenschutz (z.B. Pantoprazol 40mg); cave: Nierenfunktionseinschränkung
  • Interkostalnervenblockade (z.B. mit Xylocain® 2%); schräg eingehen in den Interkostalraum; die Unterkante der Rippe muss nicht zwingend erreicht werden (cave: Interkostalarterienblutung), das Anästhetikum verteilt sich im Gewebe
  • Opiate, insb. auch Piritramid (Dipidolor®), niedrig dosieren (cave: Atemdepression; die Inzidenz von Pneumonien steigt an)
  • Bei therapieresistenten Schmerzen: Einlage eines thorakalen Periduralkatheters (PDK) durch die Anästhesie
  • Indikation zur operativen Versorgung von Rippenfrakturen:
    • dislozierte, die Brustwand durchspießende Frakturen (extrem selten)
    • Rippenpseudarthrosen mit chronischen Beschwerden
  • Indikationen zur Versorgung von Sternumfrakturen:
  • Sternumquerfrakturen
  • Sternumfrakturen mit Blutungen aus der A. mammaria interna
  • Mehrfragmentfrakturen.

4. Chirurgische Praxis

4.3 Flexible Bronchoskopie

1. Bronchoskop im Aufbewahrungsbehälter zunächst belassen und dort vorbereiten

2. Bronchoskop auf keinen Fall knicken oder stärker biegen

3. Peripher- venöser Zugang; Sauerstoff (zum Beispiel 4l) via Nasensonde, Monitoring mit EKG, Sauerstoffsättigung und Blutdruckmessung;

4. Zahn/ Kieferschutz (Beißring) einsetzen;

5. Verabreichung von Disoprivan (Propofol®) nach kgKG (1,5-9mg/kgKG); cave: Atem- und Kreislaufdepression; Disoprovan- Resistenz; als schwere Nebenwirkung kann das Propofol- Infusionssyndrom (PRIS) mit metabolischer Azidose, Herz- Rhythmusstörungen bis hin zum Herzversagen, Rhabdomyolyse, Nierenversagen und Hypertriglyceridämie auftreten

6. Arme bei kräftigen oder zu erwartend unruhigen Patienten nach Gabe von Disoprivan (Propofol®) fixieren

7. Primärer Zugang: transoral; Vorteile: keine Verletzung der Nasenschleimhaut; Nachteil: Zahnverlust möglich, insbesondere bei gelockerten Zähnen; alternativer Zugang: transnasal; Vorteil: in der Regel leichtere Intubation möglich, Nachteile: Blutungen infolge von Verletzungen der Nasenschleimhaut; auf keinen Fall bei Widerstand Zunagn erzwingen

8. Bei transoralem Zugang: Zahnersatz entfernen; Beißring verwenden; die assistierende Fachkraft muss diesen Beißring kontinuierlich in Position halten

9. Endobronchiales Saugen nur beim Zurückziehen des Skops (cave Schleimhautverletzungen)

10. Beim Spülen immer erst den Skop- Kanal freispülen (simultan spülen und absaugen, damit der Kanal- Inhalt nicht wieder in das Bronchialsystem gespült wird)

11. Lavage- Menge < 10 ml/ endoluminal/ Spülvorgang (Ausnahme: alveoläre Proteinose)

12. Bronchoskop primär durchspülen und dann in ein geeignetes Transportbehältnis und ohne zu knicken zum Reinigen geben.

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